Maison Départementale des Personnes Handicapées de la Haute

Maison Départementale des Personnes
Handicapées de la Haute-Garonne
10, place A. Jourdain
31000 TOULOUSE
Objet : Demande des codes confidentiels d’accès au portail usager MDPH31
Je soussigné (e) :
,
Nom de naissance de l’adulte concerné par la demande :
______________________________________________
Nom d’épouse : _________________________________________________
Prénom(s) : ____________________________________________________
Date de naissance (jour/mois/année) : _______________________________
Adresse de résidence de l’adulte concerné par la demande :
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
Numéro de sécurité sociale : _______________________________________
souhaite obtenir mes codes confidentiels afin d’accéder au portail usager du site de la
MDPH.
Ci-joints une photocopie de ma pièce d’identité et un justificatif de domicile (facture
électricité, gaz, téléphone).
Fait à
Signature : de la personne concernée
Le
de son représentant légal