DECLARATION DE PERTE

DECLARATION PERTE DE CARTES
Joindre : - Une photo d’identité par document perdu
- Un justificatif de domicile
- Une copie d’un justificatif d’identité
 Carte d’Invalidité (CI)
 Carte priorité pour personne handicapée (Station Debout Pénible)
 Carte Européenne de stationnement pour personne handicapée (CES)
Je soussigné(e) :
Nom de naissance : .............................................
Nom marital : .........................................
Prénoms : ....................................................................................................................................
Adresse : .....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
Numéro de dossier MDPH : .......................................................................................................
Déclare sur l’honneur avoir perdu le document précité et demande la délivrance d’un
duplicata.
Date, lieu et signature :
IMPORTANT
La loi rend passible d’amende et d’emprisonnement quiconque se rend coupable de fraudes ou
de fausses déclarations.
(Art L.377-1 du Code de la Sécurité Sociale, Art 313-1, 313-3, 433-19, 441-1 et 441-7 du
Code Pénal)
Document à retourner dûment complété à la :
MDPH 51
Centre d’affaire Patton
50 av du Général Patton
Entrée A – BP 60171
51009 CHALONS EN CHAMPAGNE CEDEX
Tel : 03.26.21.57.70 - Fax : 03.26.26.15.31
Mel : [email protected]