Formulaire de demande de transfert de dossier

Maison Départementale des Personnes Handicapées de La Loire
 Accueil : 04-77-49-91-91
Formulaire de demande de transfert de dossier
Ce formulaire permet à l’usager de demander à la MDPH de La Loire de transférer son dossier vers une autre MDPH.
Ce document est à retourner à :
MLA-MDPH
HOTEL DU DEPARTEMENT
2 rue Charles de Gaulle
42033 Saint-Etienne Cedex
Identification du demandeur :
Agissant en qualité de :
Personne concernée
Tuteur
Mère
Père
Autre à préciser………………..................................................
NOM :………………………………………………Prénom :…………………………………………………..
Adresse :……………………………………………………………………………………………………………
Identification du dossier de l’usager à transférer :
Numéro de dossier :…………
NOM :………………………………………………Prénom :…………………………………Date de naissance :………………..
ANCIENNE ADRESSE : ………Rue…………………………………………………………………………………………………..
VILLE ………………………………………………………………………………………………..
NOUVELLE ADRESSE : ………Rue…………………………………………………………………............................................
VILLE …………………………………………………………………………………………………..
Date de déménagement : …….
Je demande le transfert de mon dossier à la MDPH du (indiquer le département) …………….....................
Fait à ………………………………… Le ……………………………………..
Signature de la personne
Ou de son représentant légal :
 Merci de joindre un justificatif du nouveau domicile