parents(s) - COS - Centre d`Orientation Scolaire

QUESTIONNAIRE A REMPLIR PAR LES PARENTS
Rendez-vous fixé le
à
heures
Concerne seulement les rendez-vous pour un examen psychologique.
Pour nous permettre de vous situer, nous vous demandons de remplir ce questionnaire.
Ces renseignements sont strictement confidentiels.
Prénoms
NOM
Téléphone
Nom et adresse du responsable légal
Ress o u rc e s
Après avoir calculé votre participation financière (voir la fiche de présentation de l'examen, accès à la
grille de participation financière avec
mot de passe), nous vous demandons de compléter ces
rubriques :
-
Salaire net annuel (primes et 13ème mois compris) :
o
Du père :
o
De la mère :
-
Indemnités chômage :
-
Montant annuel des prestations familiales :
o
Allocations familiales :
o
Supplément familial :
o
AES :
o
-
Pension alimentaire :
-
Autres revenus :
o
Fonciers :
o
Immobiliers :
o
Financiers :
o
Pension :
o
Rente éducative :
o
Autre : .
C.O.S. 14 rue Romarin 69001 LYON - Tél 04 78 28 07 01 - Fax 04 78 30 17 22 - [email protected]
TOTAL des ressources :
D’où participation à l’examen psychologique :
Si la participation d'APICIL vous est accordée :
-200
Participation de la famille :
Ces données sont strictement confidentielles.
Date et signature des parents ou tuteurs :
C.O.S. 14 rue Romarin 69001 LYON - Tél 04 78 28 07 01 - Fax 04 78 30 17 22 - [email protected]