Questionnaire "Jeune" - COS - Centre d`Orientation Scolaire

QUESTIONNAIRE A REMPLIR PAR L'INTERESSE
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D'IDENTITE
Rendez-vous fixé le
à
heures
Pour nous permettre de vous situer, nous vous demandons de remplir ce questionnaire.
Ces renseignements sont strictement confidentiels.
NOM
Prénoms
Date et lieu de naissance
Adresse
Téléphone
Nom et adresse du responsable légal
FAMILLE
AGE
PROFESSION
Père :
ans
Mère :
ans
Situation des parents :
mariés
séparés
ETAT de SANTE
divorcés
autres
Nombre de frère(s) et sœur(s) et votre place parmi eux :
Classe et établissement fréquentés cette année :
Vous êtes :
externe
interne
autre
C.O.S. 14 rue Romarin 69001 LYON - Tél 04 78 28 07 01 - Fax 04 78 30 17 22 - [email protected]
1 - QU'ATTENDEZ-VOUS DE CET EXAMEN PSYCHOLOGIQUE ?
2 - ECRIVEZ BRIEVEMENT VOTRE PARCOURS SCOLAIRE (écoles fréquentées, classes redoublées, ...) :
3 - DANS LE CADRE DE VOS ETUDES, EN QUOI REUSSISSEZ-VOUS BIEN ? VOS POINTS FORTS ?
A QUOI ATTRIBUEZ-VOUS VOS REUSSITES ?
EN QUOI AVEZ-VOUS DES DIFFICULTES ? VOS POINTS FAIBLES ? A QUOI ATTRIBUEZ-VOUS CES
DIFFICULTES ?
4 - EN DEHORS DE VOS ETUDES, A QUOI VOUS INTERESSEZ-VOUS LE PLUS ? QUELS SONT
VOS LOISIRS PREFERES ?
C.O.S. 14 rue Romarin 69001 LYON - Tél 04 78 28 07 01 - Fax 04 78 30 17 22 - [email protected]
5 - AVEZ-VOUS DES PROJETS D'AVENIR ? A QUELS TYPES DE FORMATION OU METIER AVEZ-VOUS DEJA
PENSE ?
6 - SI VOUS JUGEZ QU'UN POINT IMPORTANT DE VOTRE VIE MERITE D'ETRE SOULIGNE
VOUSPOUVEZ LE MENTIONNER ICI (évènements familiaux importants, déménagements, santé ...) :
7 - SUR QUELS ASPECTS VOUS PARAÎT-IL ESSENTIEL D'INSISTER AVEC LE PSYCHOLOGUE AU
COURS DE CET EXAMEN (voir feuille de présentation) ?
Date et signature de l’intéressé :
C.O.S. 14 rue Romarin 69001 LYON - Tél 04 78 28 07 01 - Fax 04 78 30 17 22 - [email protected]