Maternelle - Primaire - COS - Centre d`Orientation Scolaire

Rendez-vous fixé le
à
heures
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D'IDENTITE
QUESTIONNAIRE A REMPLIR PAR LES PARENTS
Pour nous permettre de situer votre enfant, nous vous demandons de remplir très exactement le présent
questionnaire. Ces renseignements sont strictement confidentiels.
NOM de l'enfant :
PRENOM de l'enfant :
NOM des parents ou tuteurs :
Date et lieu de naissance de l'enfant :
Adresse :
Tél. :
Ecole :
Classe :
OBJET DE LA CONSULTATION
FAMILLE
Age
1 - Père
:
ETAT DE SANTE
PROFESSION
ans
2 - Mère :
ans
Situation des parents :
mariés
3 - Enfants :
Sexe
1) :
ans
2) :
ans
3) :
ans
4) :
ans
5) :
ans
séparés
divorcés
ETUDES OU PROFESSION
autre
précisez
ETAT DE SANTE
C.O.S. 14 rue Romarin 69001 LYON - Tél 04 78 28 07 01 - Fax 04 78 30 17 22 - [email protected]
RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LE DEVELOPPEMENT DE L'ENFANT
♦ Développement et santé
1 - Quel est son état de santé actuel ?
2 - Quelle est sa taille actuelle ?
Combien pèse-t-il ?
3 - A-t-il une bonne vue ?
A-t-il une bonne audition ?
4 - Quel a été son comportement dans sa petite enfance ?
5 - A quel âge a-t-il marché ?
A quel âge a-t-il été propre le jour ?
A quel âge a-t-il parlé couramment ?
La nuit ?
6 - Y a-t-il eu des évènements qu'il vous semble important de souligner ici (situation familiale, maladies,
déména-gements, ...)?
♦ Vie scolaire
7 - Quel est votre avis sur son niveau scolaire ?
Quel est votre avis sur son travail (temps passé, organisation, ...) ?
8 - Comment s'est-il adapté à l'école maternelle ?
9 - A quel âge a-t-il appris à lire et à écrire ?
10 - A-t-il rencontré des difficultés au cours de ses apprentissages scolaires ? Lesquelles ?
11 - A-t-il sauté une classe ?
Oui
Non
Si oui, laquelle ?
12 - A-t-il doublé une classe ?
Oui
Non
Si oui, laquelle ?
13 - Quel est son comportement dans le cadre scolaire ?
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♦ Vie en famille
14 - Quels sont les traits saillants de son caractère (qualités, défauts, petits faits observés, ...) ?
15 - Comportement en famille
♦ Loisirs
16 - Quelles sont ses occupations préférées ?
Fait-il partie d'un club, d'une association, ... ? Si oui, précisez
♦ Divers
17 - A-t-il bénéficié d'une rééducation (orthophonie, psychomotricité, ...) ? Si oui, précisez
18 - A-t-il déjà rencontré un psychologue ou un psychiatre ?
19 - Remarques particulières :
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♦ Ressources
Cette partie concerne seulement les rendez-vous pour un examen psychologique.
Pour vous aider à calculer le plus précisément possible votre participation à l'examen psychologique sur la
journée ou la demi-journée, nous vous demandons de remplir ces rubriques :
-
Salaire net annuel (primes et 13
o
Du père :
o
De la mère :
ème
mois compris) :
-
Indemnités chômage :
-
Montant annuel des prestations familiales :
o
Allocations familiales :
o
Supplément familial :
o
AES :
-
Pension alimentaire :
-
Autres revenus :
o
Fonciers :
o
Immobiliers :
o
Financiers :
o
Pension :
o
Rente éducative :
TOTAL des ressources : .........................
D’où participation à l’examen psychologique : .........................
Ces données sont strictement confidentielles.
Date et signature des parents ou tuteurs :
C.O.S. 14 rue Romarin 69001 LYON - Tél 04 78 28 07 01 - Fax 04 78 30 17 22 - [email protected]