LOG / OPALE Lesbian Outdoor Group / Organisme de plein air pour
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LOG / OPALE Lesbian Outdoor Group / Organisme de plein air pour lesbiennes REGISTRATION FORM / FORMULAIRE D’INSCRIPTION 2014-2015 Welcome to LOG! Bienvenue au groupe OPALE! A) Please provide the following information. PRINT CAREFULLY. / Veuillez fournir les coordonnées suivantes. PRIÈRE D’IMPRIMER SOIGNEUSEMENT. First Name / prénom: Last Name / nom : Address / adresse : Apt. / app. : City / ville : Postal Code / code postal : Home Tel. # de tél. résidentiel : Email / courriel : B) Would you like the following information to be included on the LOG Member Contact List? / Voulez-vous que l’information suivante figure dans le répertoire des membres du groupe OPALE? i) First name and first initial of my last name (ie. Joni M.) Prénom et première initiale de mon nom (par ex. Joni M.) Yes / Oui ____ ii) Phone number: Numéro de téléphone : Yes / Oui ____ iii) No / Non ____ No / Non ____ E-mail address: Adresse courriel: Yes / Oui ____ No / Non ____ C) How did you hear about our group? / Comment avez-vous entendu parler de notre groupe? __ Friend/ amie __Advertising/ publicité(where?/ où?) ________________________ __Web Search/ recherche de sites Web __Link from website:/ lien à partir d’un site Web : __________________________ __Other/ autres (where?/ où?) _______________________ LOG is a not-for-profit, member-run organization for women. The newsletter, activity update and the contact list are confidential and available to paid members only. It is the responsibility of each member to ensure the confidentiality of these documents. OPALE est un organisme féminin, à but non lucratif, géré par ses adhérentes. Le bulletin, ainsi que la liste des activités et le répertoire des membres, renferment des données privilégiées destinées aux membres qui ont payé leurs frais d’adhésion. Il appartient à chacune des membres de veiller au caractère confidentiel de ces documents. Membership Fees (July 1, 2014 – June 30, 2015) / Frais d’adhésion (1er juillet 2014 – 30 juin 2015) : The membership fee is $15 for one year. /Les frais d’adhésion annuels se chiffrent à 15$. All LOG information will be distributed by email. A paper copy may be sent on request for an additional charge. / Toute la correspondance avec les membres d’OPALE se fera par courriel. Une copie papier peut être envoyée par la poste sur demande à des frais additionnels. Please make your cheque payable to: LOG or Lesbian Outdoor Group and send us an e-mail at [email protected] to obtain the address where to return your completed form and fee. / Veuillez libeller votre chèque à l’ordre de : LOG ou Lesbian Outdoor Group, le joindre à ce formulaire et nous envoyer un courriel à [email protected] pour connaître l’adresse où envoyer le tout. Thank you! / Merci! For Coordinating Committee use only Amount received: Received by: July 2014 Date: