demande de permission de voirie
Transcription
demande de permission de voirie
DEMANDE DE PERMISSION DE VOIRIE OCCUPATION TEMPORAIRE DU DOMAINE PUBLIC ROUTIER L’obtention de cette autorisation est obligatoire avant le démarrage de tous travaux : Particuliers : délai 3 semaines minimum avant travaux Professionnels : délai 5 semaines minimum avant travaux BENEFICIAIRE (*) DEMANDEUR(*) (si différent du Bénéficiaire) Nom, Prénom ou Raison sociale: Nom, Prénom ou Raison sociale: Adresse : Adresse : Tél. fixe : Tél. fixe : Tél. mobile : Tél. mobile : Fax : Fax : E-mail : E-mail : Disponibilités pour une prise de Rendez-vous : LOCALISATION DU PROJET Route (RN/RD, N°) : PR début Commune : PR fin + + Code Postal : Adresse (voie, rue, lieu dit…): Référence cadastrale : CARACTÉRISTIQUES DU PROJET EMPLACEMENT DES TRAVAUX Travaux en limite ou en bordure du domaine public (clôtures, supports de toutes natures, portail, …) Travaux sur domaine public, espace concerné : (Plusieurs cases peuvent être cochées) Chaussée(s) Fossé(s) Accotement(s) Trottoir(s) DESCRIPTION DES TRAVAUX : Construction de clôture, portail Branchement électrique Autre (préciser) : Aménagement d’accès Branchement eau DÉCLARATION DE TRAVAUX OU PERMIS DE CONSTRUIRE (le cas échéant) Déclaration de travaux N : Permis de construire N : Accordé le : DURÉE DES TRAVAUX : Date prévisionnelle de démarrage des travaux : Pièces à fournir : Plans représentant clairement l'emplacement des travaux. (*) Champ obligatoire Compléter et envoyer à : Routes de Guadeloupe - B.P. 2126 97194 Jarry cedex Téléphone : 05 90 38 07 07 - Télécopie : 05 90 38 07 09 – [email protected] 02 du 05/11/09 Durée : j