- Bulletin d`inscription 2016

Correspondance: Patrice GROSPERRIN
19 rue cuvier
69006 LYON
Tél : 06 87 57 53 74
[email protected]
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Bulletin d’inscription 2016
NOM : _____________________________________________________________________
Prénom : ___________________________________________________________________
Adresse : ___________________________________________________________________
Code postal / VILLE : _________________________________________________________
Téléphone (Domicile / Mobile) : _______________________ / ________________________
E-mail : __________________________________@________________________________
Date de naissance : /______/______/____________/
Que recherchez-vous à Lyon VTT ? (Compétition, randonnées, raids, Week End…) :
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Licence FFC :
OUI (Obligatoire pour les mineurs)
Certificat médical joint : OUI
NON
NON
(Obligatoire, 1 certificat pour inscription club et licence)
Règlement :
adulte: 40 €
espèces
étudiant/chômeur: 25 € couple : 60 €
chèque à l’ordre de Lyon VTT
(1 seul chèque pour cotisation club et règlement de la licence)
autre, merci de préciser : ___________________________
J’autorise LYON VTT à communiquer mon adresse mail aux différents partenaires :
PLANET VELO / CYCLEXPERT / CULTURE VELO (Champagne) / LOISIRS VTT / ASTERION 
OUINON
oui avec une autre adresse mail :___________________
Je m'engage à participer en qualité de bénévole à au moins un des évènements organisés ou
co-organisés par Lyon Vtt.
Je reconnais avoir pris connaissance du règlement intérieur du club Lyon VTT.
(Affiché au siège social et disponible sur le site www.lyonvtt.fr)
(Pour les mineurs, signature des parents, qui autorisent l’enfant à pratiquer le VTT au sein de l’association)
Signature
e
Si èg e so c ia l : Ch a l et de la Sa rra , P l ac e du 15 8 RI – 6 9 00 5 L YO N
Association n° W691070193
SIREN/SIRET 491576856000018
Affiliation FFC n° 2469104
Agrément jeunesse et sports n° 6997978