Inscription enduro vertus

PROGRAMME
Bulletin d'inscription
(A retourner avant le 12 Avril 2014)
Enduro des Vertus VTT, 27 Avril 2014
Les inscriptions incomplètes ne seront pas prises en compte.
Epreuve limitée à 150 personnes
RDV : Vertus(51130), école du donjon (Boulevard Eustache Deschamps)
Retrait des plaques à partir de 7h00
Briefing 8h30
Départ 1ère liaison 8h45
Nom : _________________________________ Prénom : __________________________
Adresse : _________________________________________________________________
CP : __________________ Ville : ____________________________________________
7 spéciales (3 différentes avec pour certaines, arrivée en ville) et 1 super-spéciale
Téléphone : ____________ Mail : ____________________________________________
Né le : _____ / ______/ _____
Renseignements : 06 88 02 51 69
[email protected]
□
Protections, extrait règlement EREC :
□
" Le port du casque, des gants longs, de la dorsale ou sac à dos avec une poche
contenant de l'eau sont obligatoires.
Les équipements de protection individuels : casque intégral, genouillères,
coudières, short renforcé et lunettes sont obligatoires.
Tout concurrent se présentant au départ sans son casque avec jugulaire fermée
se verra refuser le départ"
Renseignements complémentaires challenge EREC :
http://vtt-erec.jimdo.com/règlement/
Ravitaillement toute la journée à l'école du donjon
Restauration sur place
Bonne course à tous
**Championnat de Champagne-Ardennes XCO 9 Juin 2014**
**Rando La pétillante (VTT + Route) 22 Juin 2014**
Impression CM Mutigny - ne pas jeter sur la voie publique
Taille maillot : ________
Licence FFC N° : ___________________________________________________
Club : ____________________________________________________________
Non licencié FFC : certificat médical de non-contre indication au vtt en
compétition datant de moins de 3 mois et autorisation parentale pour mineurs
obligatoires à remplir ci-dessous.
Je souhaite rouler avec : _____________________________________________________
Autorisation parentale pour mineurs non licenciés :
Je, soussigné(e) ___________________autorise mon fils / ma fille ___________________
à participer à l'enduro des Vertus le 27 Avril 2014.
Fait à ____________________________ le ____ / ___ /2014
Signature (parents pour les mineurs) :
Tarif d'inscription (repas compris)
□ Licenciés FFC :
□ Non licenciés FFC
20€
22€
Bulletin à renvoyer accompagné du règlement par chèque à l'ordre
de "CMM" à
Mr OUDEA Romain 2, route d'Avenay 51160 Mutigny