demande de sortie de territoire

DEMANDE DE SORTIE DE TERRITOIRE
(à transmettre à la FFC par l'intermédiaire de votre comité régional)
A TITRE INDIVIDUEL
Comité régional :
Nom - prénom :
Nom du club d'appartenance :
N° de licence :
Genre de licence :
Catégorie :
Remarque : Pour les périodes de vacances merci d'indiquer la durée du séjour et si
possible les épreuves auxquelles vous participerez avec leur date et classe.
Epreuves
Club
AVIS FAVORABLE
AVIS DEFAVORABLE
Pays :
Date du ... au ..
Comité
Catégorie
VISA FFC
AVIS FAVORABLE
AVIS DEFAVORABLE
Date :
Date :
Date :
Signature
Signature
Signature
A retourner à votre comité régional, qui le transmettra 1 MOIS A L'AVANCE, au Département Réglementation, Coordination et
Organisation - Fax : 01.49.35.69.76 ou FFC - Mme NEGRIER - 5 rue de Rome - 93561 ROSNY-SOUS-BOIS.
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Tél : 01.49.35.69.00 - Fax : 01.48.94.09.97