Adhésion Ecole Vélo 2016-2017

ECOLE VELO
SAISON 2016
2016 - 2017
2017
Bulletin d’inscription
Tarif d’adhésion au club pour la saison : 245 euros avec la licence FFC incluse et un maillot ou short inclus.
Possibilité de payer en plusieurs fois (4 maxi)
Pour les fratries, 450 euros au total
Nom, prénom de l’enfant :
i
Adresse :
i
Code postal :
Date de naissance :
Ville :
/
i
/
Tél. domicile :
Email :
@
Email sup :
@
/
/
/
/
i
Personnes à prévenir en cas de besoin :
Maman :
Téléphone :
/
/
/
/
Papa
Téléphone :
/
/
/
/
:
Profession du père :
Profession de la mère :
Classe fréquentée en 2016-2017 :
Etablissement :
AUTORISATION PARENTALE
(cocher pour accepter)
Je soussigné
i
représentant légal de l’enfant
i
autorise le responsable (sur place) de la séance VTT, à prendre toutes les mesures nécessaires en cas d’accident,
autorise la publication de photos et de vidéos de mon enfant, sur le site web du club, prises dans le cadre des
activités du club.
A
le
/
/
Signature du
responsable légal
RENSEIGNEMENTS D’ORDRE MEDICAL (précisez allergies connues, problèmes de santé, etc.)
Pièces à fournir obligatoirement pour l’inscription au club :
• Le bulletin d’inscription
• Le certificat médical de non contre indication à la pratique du VTT y compris en compétition
• Le (ou les) chèques à l’ordre de LATITUDE VTT
• Une enveloppe timbrée à votre nom pour vous envoyer la licence