fiche d`incription 2015 2016

POISSY VTT
Fiche d’inscription club saison 2015 / 2016
NOM : ………………………………..
Prénom : ……………………………….
Date de naissance : ….. / ……. /……..
Téléphone :
Email :
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Adresse : ……………………………………………………………
Code postal : ……………………Ville : ………………………………………
LICENCE :
FFC
UFOLEP
Pass loisir
67 €
VTT Rando (pas de compétition)
76€
Pass'Sport nature
76 €
VTT Sport (compétition)
111.50€
Pass’Cyclisme
88 €
Je souhaite un carton route
Pass’cyclisme open
127 €
OUI
Ce prix comprend une participation pour le club de 27 €.
Je dispose d’un diplôme de secourisme à jour :
PSC1
SST
Aucun
Documents à fournir lors de votre inscription à Emmanuel JAMIN, secrétaire du club :
- Cette fiche d’inscription remplie
- Certificat médical autorisant la pratique du VTT en compétition ou le formulaire FFC pour une licence FFC.
- Formulaire de demande de licence (UFOLEP ou FFC).
- Chèque à l’ordre de : POISSY VTT
Contact :
@ : [email protected]
Je souhaite un justificatif d’inscription
Fait le :
Signature :
-
NON