Le 11 novembre 2010 à 18h30 à l`Hôtel Plaza Québec aura lieu la

10 octobre 2015
Formulaire d’inscription au Défi corporatif
Nous désirons inscrire une équipe de notre entreprise
au Défibrose – Mon Himalaya au Mont-Sainte-Anne 2015.
____ équipe(s) à 500 $ chacune
(Total ________ $)
(maximum 4 membres par équipe / mixte)
Compagnie :
Personne responsable :
Adresse :
Ville :
Code postal :
Téléphone :
Télécopieur :
Courriel :
Participant no 1 (capitaine)
Nom :
Téléphone :
Courriel :
Participant no 2
Nom :
Téléphone :
Courriel :
Participant no 3
Nom :
Téléphone :
Courriel :
Participant no 4
Nom :
Téléphone :
Courriel :
Mode de paiement :
 Chèque (Fibrose kystique Québec)
 Visa
 MasterCard
Numéro de la carte
Date d’expiration
Numéro de sécurité :
Nom du titulaire
Signature
Fibrose kystique Québec, 2750, chemin Sainte-Foy, bureau 227, Québec (Québec) G1V 1V6
Téléphone : 418 653-2086 / 1 877 653-2086 / Télécopieur : 418 653-1152
Courriel : [email protected]
 Amex