Formulaire d`inscription Cabaret 2016

Formulaire d’inscription Cabaret 2016
Responsable d’un groupe
Nom de famille
Adresse
Ville
Courriel
Membres du groupe (inclus dans le paiement)
Nom
Prénom
Nom de l’organisation:
Prénom
Province Code postal
Téléphone 1
Courriel
Num de
téléphone
Adresse complète
Tarifs
AVANT LE 1ER AVRIL: 180$/PERSONNE!
APRÈS LE 1ER AVRIL: 200$/ personne
Pour le cocktail musical (17H30) et le souper-cabaret (19H)animé par Laurence Bareil avec Danièle Henkel et Martin Fontaine
____ (Nombre de personnes) x ______$:
Montant: ____________
Je souhaite aussi faire un don de ________________
TOTAL: (achat des billets + don):_____________$
**par télécopieur au 514 522.7070 **par courriel à [email protected]
** par la poste à: Souper-Cabaret 2016 1503,
rue La Fontaine Montréal (Qc) H2L 1T7
Pour plus de détails et inscription Mme Micheline Robichaud au 514.291.2219 ou Valérie Larouche au 514.513.3926
NEQ :872182936RR0001