DEMANDE DE DÉROGATION DE SECTEUR SCOLAIRE Année 20

DEMANDE DE DÉROGATION DE SECTEUR SCOLAIRE
Année 20…/20…
Maternelle

Elémentaire

La demande de dérogation doit être renouvelée pour le passage en élémentaire.
RESPONSABLE LÉGAL
ENFANT
Père : .....................................................................................
Mère : ....................................................................................
Adresse du domicile de l’enfant : .............................................
..............................................................................................
Tél fixe : .................................................................................
Tél portable : ..........................................................................
Adresse mail : .........................................................................
Nom : ...............................................................................
Prénom : ..........................................................................
Date de naissance : ...........................................................
Niveau : ............................................................................
Ecole de secteur : ...................................................................
Ecole sollicitée : ................................................................
MOTIF DE LA DEMANDE
 Assistante maternelle (PJ : copie d’agrément + attestation sur l’honneur + justificatif de domicile)
 Autre mode de garde (PJ : justificatif de domicile de la personne qui garde l’enfant + attestation sur l’honneur
+ attestation de travail des parents)
 Lieu de travail des parents (attestation de travail des parents)
 Autre motif (justificatifs à fournir + lettre explicative)
Fait à sorbiers, le ........................................................................
Signature :
PIÈCES À JOINDRE IMPÉRATIVEMENT
. Photocopie du livret de famille (parents + enfants scolarisés)
. Justificatif de domicile de moins de 3 mois
. Certificat de radiation si l’enfant a déjà été scolarisé
. Pour les parents divorcés, un justificatif de garde de
l’enfant (jugement de divorce) ou, pour les personnes
séparées (en instance de divorce), une attestation de la
personne qui ne garde pas l’enfant, justifiant son accord
à cette inscription, ainsi que la photocopie de sa carte
d’identité.
PARTIE RÉSERVÉE À L’ADMINISTRATION
Date de l’avis : ..........................................................
AVIS DE LA COMMISSION :
 Favorable
 Défavorable
Cachet et signature de l’élu :
MOTIF DU REFUS : ..........................................................
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