Demande d`Aide Remboursable « VEHICULE »

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FORMULAIRE 2017
A retourner à :
C.G.O.S
Parc de l’Europe
1 rue Pierre Mendès France CS 17831
21078 DIJON Cedex
Demande d’Aide Remboursable « VEHICULE »
Montant demandé ………………………………… € en ………………………mois
ATTENTION : tout dossier non rempli dans son intégralité et/ou incomplet sera retourné à l’intéressé.
Avez-vous envoyé votre dossier C.G.O.S de l’année en cours ?
Oui
Non
SI NON : Vous devez transmettre le dossier C.G.O.S 2017 accompagné de l’avis d’imposition 2016 sur les
revenus 2015 dans l’enveloppe jointe à cet effet à C.G.O.S– dossier annuel-TSA 54233-77438 MARNE LA VALLEE
CEDEX 02
IDENTITE
N° C.G.O.S
Etablissement employeur …………………………………………………………………….
Nom-Prénom ……………………………………………………………………………………….
Nom de naissance………………………………………………………………………………..
Tél domicile …………………………………. Tél portable ………………………………...
Tél travail …………………………………….
Votre nouvelle adresse (si changement récent)……………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………
Pour les AGENTS CONTRACTUELS OU EN CONTRAT AVENIR, merci de
mentionner la date de fin de contrat : le …………/……………/…………… et de
compléter l’attestation de l’employeur
Date de MISE A LA RETRAITE prévue le ……………/……………/……………..
NOMBRE TOTAL DE PERSONNES VIVANT AU FOYER (y compris enfants au
chômage, grands parents…) :
………...
03ARVOI-1701-1
SITUATION FAMILIALE :
Marié (e)
divorcé (e)
célibataire
séparé (e)
veuf (ve)
depuis le …………….
concubinage/pacs depuis le ……/……/………… Nom du concubin :…………………......
SITUATION PROFESSIONNELLE DU CONJOINT/CONCUBIN/PACS :
en activité
retraité
en maladie
au chômage
autres
……………………..
ATTENTION : un délai de carence de 3 mois est exigé entre le dernier prélèvement d’une aide et
le dépôt d’une nouvelle demande.
MAJ: 01/2017 Page 1/4
Il est obligatoire de présenter un dossier complet de votre situation avec les justificatifs suivants:
Ressources Mensuelles : fournir obligatoirement une photocopie des documents ci-après
Votre dernier bulletin de paie ;
Un Relevé d’Identité Bancaire (RIB)
Le dernier bulletin de paie, de pension, ou dernière notification POLE EMPLOI, C.P.A.M, attestation
de fin de droits ou autres de votre conjoint/concubin/pacs ;
Si le conjoint exerce une activité indépendante : joindre une attestation sur l’honneur sur laquelle
figure le montant mensuel du salaire qu’il s’octroie ;
La dernière notification des droits C.A.F (A.P.L, A.F, A.S.F, A.A.H, A.E.E.H, A.E.S....) ;
Un justificatif de la pension alimentaire perçue (jugement ou attestation sur l’honneur)
Un justificatif de tout autre revenu (pensions, etc...) ;
Une attestation de la Mutuelle justifiant ou NON le versement d’un complément de salaire ;
Charges Mensuelles : fournir obligatoirement une photocopie des documents ci-après
La dernière quittance de loyer OU l’échéancier de vos emprunts immobiliers ;
Le dernier justificatif de vos charges de copropriété ;
Le dernier justificatif/échéancier de vos charges d’électricité/chauffage (EDF, fioul, bois...) ;
Le dernier justificatif ou un échéancier de vos charges d’eau ;
Un justificatif de moins de 2 mois ou un échéancier de vos charges téléphoniques et internet ;
Le dernier avis d’ impôt sur le revenu ;
La dernière taxe foncière et la dernière taxe d’habitation ;
Le dernier justificatif ou un échéancier de vos assurances (habitation, voiture, mutuelle...) ;
Le dernier justificatif des frais de garde ET dernier justificatif C.A.F « Allocation Libre Choix du
Mode de Garde » si emploi d’une Assistante maternelle ;
Le dernier justificatif des frais de scolarité ET dernier justificatif des APL si logement étudiant ;
Les relevés bancaires des 2 derniers mois ;
Un relevé de prêt ou un échéancier de vos crédits en cours indiquant la mensualité et le montant
restant dû ;
Un justificatif bancaire récent faisant apparaître le montant de votre découvert bancaire
Les justificatifs des prêts contractés pour l’opération ou la simulation de la banque
Si achat auprès d’un garage : le devis chiffré ou la facture pro-format datant de moins de 6 mois ;
Si achat à un particulier ou si vous n’avez pas de justificatif, compléter OBLIGATOIREMENT
ci-dessous :
Mr, Mme …………………………….atteste sur l’honneur être à la recherche d’un véhicule
d’occasion d’un montant de ………………………….€
Mr, Mme …………………………….atteste sur l’honneur s’être engagé à acheter un véhicule
d’occasion d’un montant de ………………………….€
Pour tout achat d’un véhicule, vous devez compléter OBLIGATOIREMENT ci-dessous :
Mr, Mme …………………………….atteste sur l’honneur que l’achat de ce véhicule servira pour se
rendre sur son lieu de travail
IMPORTANT : AUCUNE REPONSE NE SERA DONNEE PAR TELEPHONE AFIN DE NE PAS RETARDER L’ENVOI DES COURRIERS
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Budget Mensuel du Foyer
Ressources Mensuelles
Objet
Montant
Cadre réservé au
C.G.O.S
Salaire Net Imposable de l’agent :
Salaire Net Imposable du conjoint/concubin :
Revenus des personnes à charges :
Allocation C.A.F :
Allocations Familiales :
Allocations Logement :
Autres Prestations Familiales :
Pension Alimentaire perçue:
C.G.O.S :
Indemnités Maladies :
Mutuelle :
S.S :
Autres revenus :
Charges Mensuelles
Objet
Etes-vous locataire
oui
Si oui, Montant du loyer :
Montant
Cadre réservé au
C.G.O.S
non
Etes-vous propriétaire oui
non
Si oui, Montant de l’Emprunt Immobilier :
Charges copropriété :
Electricité :
Chauffage :
Eau :
Téléphone et internet :
Impôt sur le revenu :
Taxe foncière :
Taxe d’habitation :
Pension Alimentaire versée :
Assurances:
Habitation :
Voiture :
Mutuelle :
Frais de garde et scolarité :
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Important : Dans l’intérêt de l’agent, il est important de renseigner la rubrique « crédits et saisies en cours » (en
précisant la date de début et fin du remboursement) sans oublier les cartes de crédits permanents afin que l’aide
remboursable accordée par le C.G.O.S tienne compte du réel taux de charges d’emprunts du foyer (loi Neiertz)
Crédits et saisies en cours (hors crédit immobilier)
Avez-vous DES CREDITS EN COURS DE REMBOURSEMENT ou DES SAISIES ARRET ?
Organisme prêteur ou
créancier
Motif
Montant de la
mensualité
Date de début
OUI
NON
Date de fin
Commission de Surendettement
J’ai un DOSSIER DE SURENDETTEMENT EN COURS :
Oui
Non
Avis à tiers détenteur (ATD)
J’ai un AVIS A TIERS DETENTEUR (ATD)
Oui
Non
Découvert bancaire
J’ai un DECOUVERT BANCAIRE
Oui
Non
PLAN DE FINANCEMENT DE LA DEMANDE à remplir obligatoirement
Montants
COUT TOTAL DE L’OPERATION
= ………………………...…..€
Apport personnel
+ ……………………………..€
Autres prêts (en dehors de l’aide
C.G.O.S demandée)
+ ………………………………€
+ ………………………………€
+ ………………………………€
Aide remboursable C.G.O.S demandée
+ ………………………………€
Remboursement mensuel
…………………………………………….€
……………………………………………...€
……………………………………………...€
Je certifie avoir pris connaissance de l’ensemble des conditions applicables à cette prestation et les respecter.
Je, soussigné(e), déclare sur l’honneur l’exactitude des renseignements figurant ci-dessus.
Il est rappelé que quiconque se rend coupable de fraude, production de documents falsifiés comme justificatifs, fausse déclaration est passible de peines d’amende
et/ou d’emprisonnement. J’ai bien noté que le C.G.O.S, responsable de traitement, met en œuvre un traitement de données à caractère personnel pour la gestion
des demandes d’actions et de prestations et que ces données renseignées dans ce formulaire peuvent également être utilisées pour m’informer et pour satisfaire aux
obligations légales et réglementaires. Les informations demandées sont toutes nécessaires à la gestion de ma demande. En application des dispositions de la loi
informatique et libertés du 06.01.1978, je dispose d’un droit d’accès, de rectification et d’opposition pour motifs légitimes relativement à l’ensemble des données
me concernant, qui s’exerce par demande écrite signée accompagnée d’une copie d’un titre d’identité et adressée par courrier postal auprès du correspondant
informatique et libertés au siège social du C.G.O.S ou par courrier à [email protected].
A …………………………………………. LE……………………………………..
Dates et signatures OBLIGATOIRES :
AGENT
et
CONJOINT/CONCUBIN ou PACS
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