attestation d`hébergement

ATTESTATION D’HÉBERGEMENT
Je soussigné(e)_______________________________________________________________
Né(e) le ____________________________________________________________________
demeurant __________________________________________________________________
exerçant la profession de ______________________________________________________
ATTESTE héberger à mon domicile
M, Melle, Mme _____________________________________________________________
en qualité de (à compléter obligatoirement sous peine de rejet) :
9 conjoint, partenaire de PACS, concubin, couple
9 parents
9 famille (frère, soeur, oncle, tante, cousin, grands-parents)
9 autre : précisez : ______________________________
depuis le : ___________________________________________
Cette attestation doit être OBLIGATOIREMENT accompagnée :
- d’une copie de la pièce d’identité de l’hébergeant
- d’un justificatif de domicile (quittance de loyer, factures EDF/GDF, France Télécom)
- de la photocopie de la taxe d’habitation
- en cas d’hébergement par un conjoint, concubin, partenaire, père et mère, du justificatif de ses
ressources (dernier avis imposition, fiches de paie des 12 derniers mois)
Cette attestation est établie en vue de sa production en justice et son auteur a la connaissance
qu’une fausse attestation peut l’exposer à des sanctions pénales (article 202 du Nouveau Code
de Procédure Civile)
Fait à
Le
Signature