demande de logement étudiant

partie réservée à l’opal
nom
n°demande
date
date renouv
nbre d’occupants
demande de logement étudiant
(pour Laon, Cuffies, Prémontré)
demandeur
nom - prénom : mr, mme, mlle
date de naissance :
lieu :
nationalité :
logement souhaité
studio meublé
studio non meublé
chambre meublée
à quelle date souhaitez-vous un logement?
logement actuel
adresse :
coordonnées téléphoniques et internet :
domicile :
mobile :
adresse internet (courriel) :
régime d’occupation :
hébergé par des parents
locataire
autre à préciser :
établissement d’enseignement supérieur
établissement scolaire envisagé pour l’ année 20_ / 20_ :
études suivies :
1ère ou 2e année :
adresse :
renseignements complémentaires
rémunérations occasionnelles :
oui
non
montant :
pension alimentaire :
oui
non
montant :
boursier :
oui
non
bourse nationale :
oui
non
montant :
bourse départementale :
oui
non
montant :
vos parents sont-ils :
locataires
perçoivent-ils une aide au logement(al ou apl)?
oui
nombre de frères et sœurs scolarisés :
non
propriétaires
montant :
âge :
n° d’allocation caf du demandeur :
signature du (ou des) demandeurs
signature des parents
ou du représentant légal
la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés, s’applique aux réponses faites à ce formulaire. elle garantit un droit d’accés et de rectification
pour les données vous concernant, auprés de l’organisme d’h.l.m.
OpH de l’Aisne & OpH de Laon
pièces à fournir
nous adresser :
• copie de votre carte d’identité
• attestation d’inscription de l’établissement d’enseignement
si vous résidez chez vos parents,
• Faire remplir l’attestation parentale d’hébergement ci dessous
• fournir une copie de votre avis d’imposition ou de non-imposition
ou celle de vos parents en cas de rattachement fiscal
si vous êtes boursier,
• fournir une copie des justificatifs.
vous pouvez bénéficier de l’aide personnalisée au logement ou
de l’aide au logement en fonction de votre situation et de vos
ressources
Attestation d’hébergement des Parents (le cas échéant)
Mr
certifie héberger Mr
en mon domicile sis
Fait à
le
à compléter impérativement, si vous êtes étudiant non boursier
Engagement de caution (Parents ou autres)
à joindre :
• copie de la carte d’identité ou du livret de famille
• copie avis d’imposition
• relevé d’identité bancaire ou postal pour le prélèvement automatique
Mr
déclare qu’il ou (elle) se portera caution solidaire et s’engagera au
profit du bailleur pour satisfaire à toutes obligations contractuelles du demandeur résultant du contrat de
location qu’il serait amené à souscrire
Recopier la mention « bon pour caution personnelle et ordinaire » et signature
Fait à
le
espace location opal
5 avenue Carnot 02000 Laon
téléphone : 03 23 23 95 95
télécopie : 03 23 23 95 99
contact : [email protected]
© OPAL - Mai 2010