Demande de duplicata de livret de famille

Demande de duplicata de livret de famille
Nom
Prénom
Demandeur
Adresse
Téléphone
Motif de la demande
Époux
Perte ou vol de l’original
ou père
Séparation
Épouse
(1)
Nom :
Nom :
Prénoms :
Prénoms :
Né le :
Né le :
à:
à:
Décédé le :
Décédé le :
à:
à:
Divorce
ou mère
(1)
(1)
Date et lieu de mariage :
Date de la séparation ou du divorce :
Enfants communs
Nom et prénom
(1)
Date de
naissance
Lieu de
naissance
Date de
décès (2)
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cocher la case correspondant à votre situation -
(2)
Lieu de
décès (2)
pour les enfants décédés pendant leur minorité, exclusivement
Fait à
Le
(signature du demandeur)
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Document à transmettre au service proximité et quotidienneté - 8, place Charles-de-Gaulle 44220 Couëron
Tél. : 02 40 38 51 22 - courriel : [email protected]