Carte nationale

REPUBLIQUE ALGERIENNE
DEMOCRATIQUE ET POPULAIRE
PHOTO
DEMANDE
DE CARTE NATIONALE D’IDENTITE
(A remplir par le demandeur)
(Cachet de l’Administration
qui transmet la demande)
Carte No . :
Délivré par la préfecture
de
NOM (2) : …………………………………………………………………
(en capitales..d’imprimerie)
………………………………………………………………….
.
Date de Naissance :…………………………..……………………………….
.
Lieu de Naissance :……………………………….…………………………..
Le :
Prénoms:
Pays de Naissance :…………………………………………………………..
………………………………………………………………….
.
Ville: …………………………………………………………………….
.
Province: ………………………………………………………………….
.
Code postal : ……………………………………………………….………
…..
Tel: ( ) …………………………………………………………..……
Algérien par (3) : ……………………………………………………….……
……..
Fils-Fille (5) de : ………………………………………………….…….…
………..
Et de : ……………………………………………………….…………..
Signalement (1) :
Taille:
Signes particuliers :
Adresse:
Date et lieu de naissance du père (4) : …………………………………………………………..
Pièces jointes :
1. Timbre fiscal.
2. Trois photos (3,5 x 4)
3. Pièces justificatives produites (1)
…………………………………………………………
.
Date et Lieu de naissance de la mère (4) : ………………………………………..
Nationalité de la mère : ……………………………………………………...
Nationalité du père :
Etat du demandeur : Célibataire
En cas de mariage (6) :
Nom et Prénoms du conjoint (7) :
Nationalité:
Date et Lieu de mariage :
□□□□
Marié (e)
Veuf (ve)
Divorcé (e)
(1) A remplir par l’administration
Le demandeur
(Signature)
(2) Pour les femmes mariées, inscrire seulement
le nom de jeune fille à cette rubrique.
(3) Filiation, naissance en Algérie, option,
mariage, naturalisation, accession,
réintégration, réclamation.
(4) Renseignement à fournir, si possible, par
tous les demandeurs et les mineurs.
(5) Biffer les mentions inutiles.
Empreinte
de l’index gauche
Date de dépôt de la demande no.
Le Commissaire de Police
Ou le Maire
(6) A remplir même en cas de veuvage ou de
divorce.
(7) En cas de pluralité de mariages, le
demandeur féminin devra fournir tous
renseignements complémentaires.
MAE-AC 26