demande de livret de famille - Site officiel de Bussy Saint

Ville de Bussy Saint-Georges
DEMANDE DE LIVRET DE FAMILLE
Nom et Prénom du ou des demandeurs : ...................................................................
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Adresse : .....................................................................................................................
....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
Téléphone : |_|_| / |_|_| / |_ |_| / |_|_| / |_|_|
Le ou les demandeurs soussigné(s) sollicite(nt), conformément
à la notice d’accompagnement :
❏ L’établissement d’un livret de famille pour le motif suivant :
❏ Perte, vol, destruction du premier livret ;
❏ Parent dépourvu de livret suite à un divorce, une séparation, mésentente…
❏ Changement dans la filiation ou dans les nom et prénoms
des personnes figurant sur le livret ;
❏ Naissance d’un premier enfant.
❏ La mise à jour de mon livret de famille, suite à l’événement suivant :
❏ Naissance d’un enfant
❏ Divorce
❏ Décès
❏ Autre (préciser :...............................................................................................).
Le ou les demandeurs certifie(nt) que les renseignements indiqués ci-dessus
et dans la notice sont exacts et complets. Il sont informés que l’usage d’un livret
incomplet ou devenu inexact engage la responsabilité du ou des détenteurs,
qui sont passibles de poursuites pénales.
Fait à ................................................................................, le |_|_| / |_ |_| / |_ |_|
Signature du père
Signature de la mère
Notice d’accompagnement
de la demande de Livret de Famille
Père / Epoux
Nom .................................................................................................................................
Prénom .........................................................................................................................
Né le ................................................................................................................................
à .......................................................................................................................................
Décédé le .................... à .................................................................................................
Mère / Epouse
Nom..................................................................................................................................
Prénom .............................................................................................................................
Née le...............................................................................................................................
à.........................................................................................................................................
Décédée le........................... à............................................................................................
Date du Mariage : ............................................................................................................
Date du Divorce : .............................................................................................................
Date de la séparation de corps : .......................................................................................
Enfants
Nom..................................................................................................................................
Prénoms ...........................................................................................................................
Né(e) le.............................................................................................................................
à .......................................................................................................................................
Décédé(e) le................................... à ...............................................................................
Nom..................................................................................................................................
Prénoms ...........................................................................................................................
Né(e) le.............................................................................................................................
à .......................................................................................................................................
Décédé(e) le................................... à ...............................................................................
Nom..................................................................................................................................
Prénoms ...........................................................................................................................
Né(e) le.............................................................................................................................
à .......................................................................................................................................
Décédé(e) le................................... à ...............................................................................
Nom..................................................................................................................................
Prénoms ...........................................................................................................................
Né(e) le.............................................................................................................................
à .......................................................................................................................................
Décédé(e) le................................... à ...............................................................................
Nom..................................................................................................................................
Prénoms ...........................................................................................................................
Né(e) le.............................................................................................................................
à .......................................................................................................................................
Décédé(e) le................................... à ...............................................................................
Nom..................................................................................................................................
Prénoms ...........................................................................................................................
Né(e) le.............................................................................................................................
à .......................................................................................................................................
Décédé(e) le................................... à ...............................................................................
Nom..................................................................................................................................
Prénoms ...........................................................................................................................
Né(e) le.............................................................................................................................
à .......................................................................................................................................
Décédé(e) le................................... à ...............................................................................
Nom..................................................................................................................................
Prénoms ...........................................................................................................................
Né(e) le.............................................................................................................................
à .......................................................................................................................................
Décédé(e) le................................... à ...............................................................................