ANNEXE 6 Technique de rédaction : SOAP

ANNEXE 6
Technique de rédaction : SOAP
Guide de formation pratique en travail social
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TECHNIQUE DE RÉDACTION : SOAP
Méthode de rédaction
psychosociale.
de
dossier
« SOAP »
en
relation
avec
la
pratique
Subjectif :
Ce que le client nous rapporte en situation problème. Informations subjectives
recueillies directement du client (système-client).
Notamment :

description du problème et ses manifestations;

contexte social et familial;

expression des buts visés, plaintes, attentes;
 évaluation de la personne quant à sa santé (mentale, physique) et quant au
plan d’intervention (P.I.);
 histoire médicale et sociale rapportée et les réponses aux traitements
antérieurs;
*

médication;

identification de nouvelles situations;

infos transmises par des tiers.
Ce qui est rapporté doit être pertinent à la demande de services et au P.I.
Objectif :
Éléments des objectifs observés par la travailleuse sociale et pouvant être décrits
concrètement (faits).


Description d’un comportement ou d’une activité, exemples :


Comment une personne se comporte face à une autre?



Comment un parent n’arrive pas à se faire écouter de son enfant?
Comment les problèmes de mobilité
manifestent dans son comportement?
d’une
personne
âgée
se
Comment se manifeste l’hyperactivité d’un enfant dans notre bureau?
Quels sont les propos d’un client qui est désorienté dans le temps,
l’espace et à la personne?
Informations transmises par d’autres professionnels.

Changements + résultats en rapport au P.I.
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Analyse :
Réflexion
découlant
des
données
inférentiel)/opinion professionnelle.
subjectives
et
objectives
(processus
 C’est ce que la travailleuse sociale comprend de la situation et qui l’amènera
à:


établir un plan d’intervention;
poser des actes professionnels précis.

C’est la compréhension clinique de l’évolution du client dans le temps;

C’est toute évaluation ou réévaluation du fonctionnement social;

C’est aussi tous pronostics ou conclusions.
L’analyse permet de :

Clarifier la problématique;

Justifier le P.I. (celui-ci doit être révisé ou modifié selon l’évolution du
client);

Identifier les progrès accomplis ou non;

Identifier la compréhension et motivation du client;
 Clarifier les écarts repérés entre ce que le client dit et ce que la travailleuse
sociale observe;
 Suggérer d’autres possibilités d’intervention, d’autres ressources pertinentes
au suivi;

Identifier de nouvelles situations.
Plan :
Plan d’intervention/Intervention

Ce que l’intervenante planifie de faire suite à l’analyse (décisions-actions) :

Suite au plan d’intervention (objectifs, moyens, etc.);

Modification au P.I. (nouveaux objectifs, etc.);

Plan de services individualisés (P.S.I.);

Demandes de consultation ou référées à d’autres professionnels;

Etc.
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
Intervention réalisée/Techniques utilisées;

Rapports d’intervention;

Suites à donner au dossier;

Date du prochain rendez-vous;

Etc.
Ce qui ne devrait pas être consigné dans un dossier :
1.
Verbatim;
2.
Des opinions politiques ou religieuses ou seulement celles directement
reliées à l’intervention;
3.
Des détails personnels ou intimes de l’usager qui ne sont pas reliés à
l’intervention;
4.
Des informations du type médisance;
5.
L’accent doit être mis sur le plan d’intervention et les résultats plutôt que
sur les détails de la démarche;
6.
Exposer les problèmes et les frustrations que nous avons dans nos
démarches auprès d’autres professionnels ou d’autres établissements;
7.
Information qui pourrait être mal interprétée ou préjudiciable à l’usager, s’il
avait accès à son dossier;
8.
Information qui pourrait être mal interprétée contre l’usager, s’il était
traduit devant les tribunaux;
9.
Détail qui pourrait être mal interprété ou mal utilisé par quelqu’un d’autre
qui a accès de façon formelle ou informelle aux dossiers de l’établissement.
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