Télécharger le dossier d`inscription à l`initiation Skateboard

Skateboard Club
Le Tribe Skateboard Club au CosaNostra Skatepark vous donne rendez
vous pour la saison 2016 / 2017 afin de découvrir la pratique du skateboard .
Le Skateboard est notre spécialité et nous vous y ferons découvrir cette pratique à part.
Des cours pour INITIATION sont organisés, encadrés par un moniteur diplômé
d'Etat d'éducateur sportif 1er degré et accompagnés d’initiateurs fédéraux.
La performance n'est pas le but unique de cet apprentissage, nous essayerons de vous
faire ressentir de nouvelles sensations, des sensations de glisse dans un des plus grand
skatepark indoor et outdoor de France.
Lors des horaires de cours "INITIATION" le Skatepark est ouvert à la pratique libre.
Horaires cours encadrés INITIATION SKATEBOARD
AGE
Tous âges
NIVEAU
Initiation / débutant
MARDI
18h00 à 19h00
1 cours, 2 cours ou 3 cours
Période de cours
De septembre 2016 à juin 2017
 Pas de cours pendant les vacances scolaires (zone C) et les jours fériés.
CosaNostra Skatepark, Tribe Skateboard Club association loi 1901.
18 rue du tir 77500 CHELLES, agrément DDJS : AS 7701987
tel : 01.64.72.14.04, mail: [email protected],
siret 423 836 311 00021; APE 9312Z
www.cosanostraskatepark.com
Skateboard Club
Tarifs
cours de 1h00 : 20€
2 x cours de 1h00 : 35€
3 x cours de 1h00 : 50€
Pièces à fournir pour l’inscription :
La fiche d’inscription ci-joint remplie.
Le règlement :
Par espèces ou par chèques (à l’ordre de Tribe Organisation).
Un certificat médical autorisant la pratique du skateboard
Seuls les dossiers complets seront acceptés 
 Inscription dans la limite des places disponibles
Consigne Equipement
Chaque élève doit être munis de son propre skateboard, ainsi qu’un jeu complet de protections
(casque, genouillères, coudières, protèges poignets).
Le matériel du club vous sera prêté par le moniteur en cas de nécessité.
2 entrées « pratique libre » vous sont offertes avec l'option 3 cours à utiliser pendant la
saison.
CosaNostra Skatepark, Tribe Skateboard Club association loi 1901.
18 rue du tir 77500 CHELLES, agrément DDJS : AS 7701987
tel : 01.64.72.14.04, mail: [email protected],
siret 423 836 311 00021; APE 9312Z
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Skateboard Club
Réf ° facture : __________________
: ____________
Règlement : chèque : _________
espèce: _________
Mardi : 1 cours
18h00-19h00 
Mardi : 2 cours
18h00-19h00 
Mardi : 3 cours
18h00-19h00 
Nom / Prénom : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Portable : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Date de naissance : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ E mail :_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Adresse : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Problème particulier à signaler (santé, allergie, lunette…) : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Qui appeler en priorité en cas d’urgence ? _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
PERE
MERE
Autre :………………..
N° sécurité sociale
Adresse domicile
Tel domicile
Tel portable
Email
AUTORISATION PARENTALE
DROIT A L’IMAGE
J’autorise le club à photographier ou filmer mon
enfant dans son activité. Cette utilisation ne peut
être faite que dans un cadre sportif et
pédagogique.
Conformément a la loi , le libre accès aux images
concernant mon enfant est garanti. Je pourrai
donc à tout moment vérifier l’usage qui en est fait
et je dispose du droit de retrait de ces images si je
le juge utile.
Lu et approuvé le _ _ _ _ _ _ _ __ ,à _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _.
Je, soussigné,
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ , autorise les
responsables de l’association
Tribe Organisation dans le cadre de la saison
2015/2016, à faire procéder à l’hospitalisation de
mon enfant, ainsi qu’a toute intervention
chirurgicale, en cas de nécessité absolue.
Signature du tuteur légal,
Signature du tuteur légal,
CosaNostra Skatepark, Tribe Skateboard Club association loi 1901.
18 rue du tir 77500 CHELLES, agrément DDJS : AS 7701987
tel : 01.64.72.14.04, mail: [email protected],
siret 423 836 311 00021; APE 9312Z
www.cosanostraskatepark.com
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CosaNostra Skatepark, Tribe Skateboard Club association loi 1901.
18 rue du tir 77500 CHELLES, agrément DDJS : AS 7701987
tel : 01.64.72.14.04, mail: [email protected],
siret 423 836 311 00021; APE 9312Z
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