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CADRERESERVEAUCLUB: Certificatmédical☐︎ Paiement︎☐ Chèque/Espèces/Ancv/VirementMontant: FICHED’INSCRIPTIONMONTPELLIERSKATEBOARD STAGE3au7AVRIL2017 SkateparkdeGrammont–dès6ans ENFANT Nometprénom:…………………………………………… Numérodetéléphone:……………………………………… Dateetlieudenaissance:…………………………………… PARENTS Nometprénomdelamère:…………………………………… Téléphone:…………………………… Nometprénomdupère:………………………………………. Téléphone:………………………… Adressedesparents:……………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… Adressemail:……………………………………………………………………………………………… COORDONNÉESDELAPERSONNEQUIAMÈNEL’ENFANT,sicen’estnilepèrenilamère:………………………………. MONENFANTPOSSÈDE:SKATE☐ OUI ☐ NONCASQUE☐ OUI ☐ NON NIVEAU☐ Débutants/confirmés : 10h-12h TARIFS - Adhérentàl’association:60€ Non-adhérentàl’association:80€ PIÈCESÀFOURNIR - 1certificatmédicaldenoncontre-indicationàlapratiqueduSkateboard cettefiched’inscriptiondûmentremplie règlementparchèqueàl’ordredel’AssociationAttitude ALLERGIESEVENTUELLES:………………………………………………………………………….. IMPORTANT:leportducasqueestobligatoirependantlesséancesencadréesparnosmoniteurs PREVOIR:chaussuresferméesetprotections COCHER ☐︎ J’autorise l’association Attitude à photographier ou à filmer mon enfant lors des cours ou des stages de SKATEBOARD et autorise la publication de ces photographies dans la presse, sur le site web ou dans tout autrecadreàbutnonlucratifliédirectementàl’activitéduclub.Jenotequelespublicationsnedonnentdroit àaucunerémunération. RENVOYEZ:l’ensembledudossieràl’associationAttitude–15rueSteUrsule–34000Montpellier. Vousavezconnuleclubpar: Adhérent☐ Rechercheinternet☐︎ Siteréférent ☐ Flyers☐ ︎ Affiches☐ ︎ Surleskatepark☐ ︎ ︎ Unévénement☐ ︎ Popular☐ ︎ Autre,précisez: Facebook☐ ︎ Unami☐ ︎