8. Cours virtuel – Enjeux nordiques / Online Class – Northern Issues

F-8a-v1
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8. Cours virtuel – Enjeux nordiques / Online Class – Northern Issues
Formulaire de demande de bourse / Fellowship Application Form
Nom de famille du candidat
Langue de correspondance
Français
Family name of participant
Language of correspondence
English
Prénom
Given name
Numéro d'étudiant
Student ID
* Permanente, premier point de contact
utilisé par EnviroNord
* Permanent, initial point of contact for
EnviroNorth
Adresse de courriel*
E-mail address*
Adresse actuelle
Adresse postale permanente
Current address
Permanent mailing address
(si différente de l'adresse actuelle)
(if different than current
address)
Numéro de téléphone
Numéro de téléphone
(permanent)
Phone number
Phone number (permanent)
Citoyenneté
Citizenship
Citoyen canadien
Canadian citizen
Résident permanent
Permanent resident
Autre
Other
Pays de citoyenneté
Country of citizenship
Formation universitaire (indiquez les programmes d'études en cours ou antérieurs)
Academic background (include current and past degree programs)
Date (mm/aa)- (mm/yy)
Début
Diplôme
Discipline
Établissement
Pays
Degree
Discipline
Institution
Country
Started
Obtenu/prévu
Awarded/expected
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Expérience en milieu universitaire, en recherche, en pédagogie ou autre expérience de travail pertinente
Academic, research, teaching and other relevent work experience
Poste occupé et nature du travail
Position held and nature of work
Établissement, département
Organization, department
Superviseur
Supervisor
Projet de recherche actuel
Current Research Project
Maîtrise
Master
Doctorat
Doctorate
Post-Doctorat
Post-Doctorate
Date de début
Starting date
Domaine(s) de recherche (Ex. biologie, géographie, etc.)
Field(s) of research (E.g. biology, geography, etc.)
Titre des travaux de recherche
Title of research
Directeur de recherche
Research supervisor
Co-Directeur de recherche
Research co-supervisor
Département
Department
Département
Department
Université/Établissement
University/Institution
Université/Établissement
University/Institution
Période (mm/aa- mm/aa)
Period (mm/yy- mm/yy)
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Projet de cours virtuel
Online Class project
Titre du projet de cours virtuel
Title of the online course project
Superviseur du projet de cours virtuel
Online course project supervisor
Département
Department
Université/Établissement
University/Institution
Quel est le public cible de votre projet (chercheurs, étudiants aux cycles supérieurs, grand public, etc.) ?
What audience is targeted by the project (researchers, graduate students, public, etc.)?
Décrivez le projet de cours virtuel : contexte et objectifs
Describe the online course project : context and objectives
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Décrivez votre approche pédagogique : méthodes et outils virtuels utilisés
Describe your training approach : methods and online tools to be used
Décrivez les caractéristiques novatrices du projet
Describe the innovative characteristics of the project
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Expliquez la nature interdisciplinaire du projet
Describe the interdisciplinary nature of the project
Décrivez comment ce projet s'insère dans la programmation scientifique d'EnviroNord
Describe how this project fits into the EnviroNorth scientific program
Calendrier des activités
Schedule of activities
Date de début du projet
Project starting date
Évaluation du temps requis pour la réalisation du projet
Evaluation of the time needed for the project creation
Date de mise en ligne du projet sur internet
Launching date of project online
Langue du projet
Language of project
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Budget proposé
Proposed budget
Montant demandé par le candidat à EnviroNord (max. 10 000 $CDN)
Amount applied for by applicant to EnviroNorth ($CDN max. 10,000)
Évaluation des coûts encourus pour la réalisation du projet (votre temps, location de matériel vidéo, conférenciers, etc.):
Evaluation of expenses incurred for the realization of the project (your time, rental of video equipement, speakers, etc):
Item
Item
$(CAN)
Total :
Liste des présentations et publications scientifiques du candidat
List of presentations and scientific articles of the candidate
Documents joints à cette demande de bourse (obligatoires)
Documents attached to this scholarship application form (mandatory)
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Copie des relevés de notes universitaires officiels / Copy of official University academic record
I
Curriculum vitae
Lettre d’appui du chercheur (membre ou collaborateur) qui supervisera la réalisation du projet
Reference letter from the researcher (member or collaborator) who will supervise the project
De quelle manière avez-vous entendu parler du programme de formation EnviroNord ?
How did you hear about EnviroNorth training program ?
Je certifie, par la présente, que toutes les informations inscrites dans ce document et dans tout autre document fourni
sont exactes. J'accepte que toute bourse qui me sera versée à la suite de cette demande sera sujette aux règlements
généraux du CRSNG régissant les bourses, du programme de formation EnviroNord et de l'université dans laquelle je
suis inscrit.
Envoyer à / Send to:
Claudie Bonnet
coordonnatrice/
coordinator
I hereby certify that all the above information and all information on supporting documents is correct. I agree that any
award received as a result of this application will be subject to the general conditions governing NSERC scholarships,
the EnviroNorth training program and the University I am registered in.
[email protected]
Je, le candidat, accepte
I, the applicant, hereby agree
Oui / Yes
Date / Date
Non / No
[email protected]