F-10a - Environord

F-10a-v2
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10. Stages en milieu professionnel / Professionnal internships
Formulaire de demande de bourse / Fellowship Application Form
Nom de famille du candidat
Langue de correspondance
Français
Family name of participant
Language of correspondence
English
Prénom
Given name
Numéro d'étudiant
Student ID
* Permanente, premier point de contact
utilisé par EnviroNord
* Permanent, initial point of contact for
EnviroNorth
Adresse de courriel*
E-mail address*
Adresse postale
permanente (si différente de
Adresse actuelle
l'adresse actuelle)
Current address
Permanent mailing address
(if different than current
address)
Numéro de téléphone
Numéro de téléphone
(permanent)
Phone number
Phone number (permanent)
Citoyenneté
Citizenship
Citoyen canadien
Canadian citizen
Résident permanent
Permanent resident
Autre
Other
Pays de citoyenneté
Country of citizenship
Formation universitaire (indiquez les programmes d'études en cours ou antérieurs)
Academic background (include current and past degree programs)
Diplôme
Discipline
Établissement
Pays
Degree
Discipline
Institution
Country
Date (mm/aa)- (mm/yy)
Début
Started
Obtenu/prévu
Awarded/expected
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Expérience en milieu universitaire, en recherche, ou autre expérience de travail pertinente
Academic, research and other relevent work experience
Poste occupé et nature du travail
Position held and nature of work
Établissement,
département
Organization,
department
Superviseur
Période (mm/aa- mm/aa)
Supervisor
Period (mm/yy- mm/yy)
Projet de recherche
Research project
Programme d'études proposé
Proposed degree program
Maîtrise
Master
Doctorat
Doctorate
Domaine(s) de recherche (Ex. biologie, géographie, etc.)
Field(s) of research (E.g. biology, geography, etc.)
Titre des travaux de recherche actuels
Title of current research project
Directeur de recherche
Research supervisor
Co-Directeur de recherche
Research co-supervisor
Département
Department
Département
Department
Université/Établissement
University/Institution
Université/Établissement
University/Institution
Post-Doctorat
Post-Doctorate
F-10a-v2
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Stage
Internship
Nom de l'organisme d'accueil
Name of host organization
Type d'organisme (ex. ONG, industrie, etc.)
Type of organization (e.g. NGO, industry, etc.)
Courte description des
activités de l'organisme
Short description of the
activities of the
organization
De / From:
Dates du stage
Internship dates
Nom du superviseur de
stage
Name of internship
supervisor
Adresse de courriel
E-mail address
Numéro de téléphone
Phone number
Titre du poste du superviseur de stage
Title of position of internship supervisor
Département
Department
Domaine(s) et spécialité du stage
Field(s) and area of internship
Définissez les objectifs du stage
List intership objectives
À / To :
Nombre
d'heures/semaine
Number of hours/week
Adresse de l'organisme
d'accueil
Address of host
organization
F-10a-v2
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Décrivez les méthodes de recherche, d'analyses ou autres qui seront utilisées pendant le stage
Outline methods of research, analysis or other, that will be used during the internship
Expliquez en quoi ce stage complétera votre formation actuelle
Explain how this professional internship will complement your current training
Décrivez la façon dont le stage s'insère dans la programmation scientifique interdisciplinaire d'EnviroNord
Describe how the professionnal internship is integrated into EnviroNorth interdisciplinary scientific program
F-10a-v2
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Budget proposé
Proposed budget
Montant demandé par le candidat à EnviroNord (max. 4000 $CDN)
Amount applied for by applicant to EnviroNorth ($CDN max. 4,000)
Évaluation des coûts encourus pour la réalisation du stage:
Evaluation of expenses incurred for the realization of the internship:
Détails
Details
$(CAN)
Billet d'avion
Plane ticket
Autre transports
Other transportation
Hébergement
Lodging
Autres (spécifier)
Others (specify)
Total :
Documents joints à cette demande de bourse (obligatoires)
Documents attached to this scholarship application form (mandatory)
Copie du relevé de notes universitaires officiel / Copy of the official university transcript
Lettre d'accord du directeur de recherches (EF-10b)/ Agreement letter - research supervisor (EF-10b)
Formulaire d'embauche du superviseur de stage * / Commitment form from the internship supervisor *
* Le formulaire d'embauche est disponible sur le site internet d'EnviroNord (EF-10a)
The commitment form is available on EnviroNorth website (EF-10a)
De quelle manière avez-vous entendu parler du programme de formation EnviroNord ?
How did you hear about EnviroNorth training program ?
Je certifie, par la présente, que toutes les informations inscrites dans ce document et dans tout autre
document fourni sont exactes. J'accepte que toute bourse qui me sera versée à la suite de cette demande
sera sujette aux règlements généraux du CRSNG régissant les bourses, du programme de formation
EnviroNord et de l'université dans laquelle je suis inscrit.
I hereby certify that all the above information and all information on supporting documents is correct. I
agree that any award received as a result of this application will be subject to the general conditions
governing NSERC scholarships, the EnviroNorth training program and the University I am registered in
Je, le candidat, accepte
I, the applicant, hereby agree
Oui / Yes
Date / Date
Non / No
Envoyer à / Send to:
Claudie Bonnet
coordonnatrice/
coordinator
[email protected]
[email protected]