dossier 2014 2015 fiche

ABC MUSIC
FICHE D'INCRIPTION ANNUELLE
2014/2015
_______________________________________________________________
ASSOCIATION ABC MUSIC
32 RUE VOLTAIRE
11100 NARBONNE
http://www.abcmusic.fr
[email protected]
04.34.27.38.47
N° SIRET 52762275700013
Code APE 9499Z
NOM DE L’ADHERENT ____________________________
PRENOM DE L'ADHERENT_________________________
DATE DE NAISSANCE _______/__________/__________
PROFESSION OU CLASSE SCOLAIRE FREQUENTEE ______________________________
ADRESSE POSTALE ______________________________________________________
ADRESSE E-MAIL (obligatoire)________________________________________
REPRESENTANT LEGAL DE L'ADHERENT (pour les mineurs) ____________________
NUMERO DE TELEPHONE
FIXE __________________________
MOBILE (obligatoire)__________________
PERSONNE A PREVENIR EN CAS D'URGENCE ___________________________
Numéro de téléphone _____________________
ALLERGIES CONNUES ______________________________________________
ASSURANCE RESPONSABILITE CIVILE (Obligatoire):
Nom de l’agence ___________________ N° de contrat ___________________
ACTIVITE POUR LAQUELLE L’ADHERENT S’INSCRIT _______________________
FORMULE CHOISIE _______________________________________________
JOUR :______________ HORAIRE : _______ /_______
L'inscription à l'association ABC MUSIC ne sera prise en compte que si les droits
d'adhésion ont été réglés, la fiche d'inscription et le règlement intérieur
remplis, signés et rendus.
Cette inscription engage l'adhérent et son responsable légal
Jusqu’au 04 juillet 2015.
DATE : ______________________
SIGNATURE DE L'ADHERENT
et
DE SON REPRESENTANT LEGAL