Entreprise régie par le loi 17-99 portant code des assurances

MALADIE COMPLEMENTAIRE A LA CNOPS
Entreprise régie par la loi 17-99
portant code des assurances
BULLETIN INDIVIDUEL D’ADHESION
□ NOUVELLE ADHESION
(1) □ RECTIFICATION
EMPLOYEUR
Raison sociale : ……………………………………………………………………………….
Profession : …………………………………………………………………………………...
Adresse : ……………………………………………………………………………………...
N° Patente ou RC : ………………....................... Tel : ……………………………………
ADHERENT
Nom : …………………………………………............. Prénom :………………………
Adresse : ……………………………….............................N° CIN :……………………………
Sexe :
M
F
Situation de Famille :……………….
Emploi occupe :…………………………………………..Date de Naissance :..…………………
Date d’entrée en fonction :………………………………. N° DRPP :..……………..………
N° GSM :…………………..
N° RIB………………………………………………………..
BENEFICIAIRE (S) DE LA GARANTIE
(CC) Conjoint (s)
(E) Enfant (s)
Code
CC 1
CC 2
Code
E 01
E 02
E 03
E 04
E 05
E 06
E 07
E 08
E 09
E 10
Nom (jeune fille) et prénom
Sexe
Date de Naissance
Prénom
Sexe
Date de Naissance
(1) Cochez la casse choisie
Cadre réservé à l’assureur
N° du contrat :…………………...
Visa de souscripteur
N° du certificat :……………...
Visa et cachet de l’assureur
Date d’adhésion :…………..
Signature de l’Adhérent
WAFA ASSURANCE – SA au capital de 350.000.000 DH 1 Boulevard Abdelmoumen, Casablanca, Maroc. Entreprise régie par la loi 17-99 portant code
des assurances. R.C 31 719 – IF: 01085467 Téléphone : 212 22 54 55 55 – Téléfax : 212 22 20 80 13. [email protected]
DECLARATION DE L’ADHERENT
Prière de répondre explicitement à toutes les questions
RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LE CONJOINT
Profession :……………………………………………………………………………………………...
Bénéfice-t-il d’une Assurance Maladie ?
Oui
Non
Auprès de quelle Compagnie ou Organisme ?..........................................................................................
Quel est le plafond annuel assuré ?....................................................................................................DH
QUESTIONNAIRE MEDICAL (1)
ADHERENT
Etes-vous actuellement en bonne santé ?
Avez-vous été atteint de maladies graves ou chroniques ?
Lesquelles ?
Non
Oui
Non
Oui
Non
Oui
Non
Oui
Laquelle ?
Non
………………...
Avez-vous eu un arrêt de travail supérieur à 20 jours au cours
des dernières années ?
Prière d’indiquer le poids et ta taille
Oui
………………...
Etes-vous atteint d’une infirmité ?
CONJOINT
Oui
Non
Taille…...Poids…..
………………...
Oui
Non
………….…...
Oui
Non
Taille…..Poids….
Indiquez pour chaque enfant son état de santé actuel, les infirmités, les maladies antérieures, les
opérations chirurgicales.
Code
E 01
E 02
E 03
E 04
E 05
E 06
E 07
E 08
E 09
E 10
Etat de santé actuel
Infirmités Maladies antérieures
Opérations chirurgicales
Je déclare sur l’honneur exactes et sincères les réponses ci-dessus et j’accepte la clause d’arbitrage
objet de l’article 10 des conditions générales.
Je reconnais que toute réticence, omission ou fausse déclaration entraînerait la nullité de mon adhésion
conformément aux termes de l’article 5 des conditions générales.
Fait à ………………….., le.......……………...
Signature de l’Adhérent.
(Précédée de la mention «Lu et Approuvé»)
(1) Cocher la case choisie