bulletin de réservation Sortie Antilles de Jonzac

Sortie
Antilles de Jonzac
Le samedi 6 décembre 2014
Nom :
Prénom :
QUALITE
TARIF
NB DE PLACES
TOTAL
12€
ADHERENT ADULTE
ENFANT ADHERENT (-16 ANS)
9€
NON ADHERENT ADULTE
35€
NON ADHERENT ENFANT
(-16 ANS)
18€
TOTAL
Réservation à envoyer pour le 17 novembre 2014
A transmettre (accompagné de votre règlement)
par le courrier interne ou par courrier à : COScg23
Hôtel du Département - BP 250 - 23011 Guéret Cedex
RENSEIGNEMENTS AU 05 44 30 26 00
ET AU 06 27 51 69 35
Par votre participation à cette sortie, vous nous autorisez à utiliser des photographies, films ou vous
êtes susceptibles d’apparaître via nos supports de communication « livret, intra et internet ».
Si vous vous y opposez merci de cocher la case ci-contre Règlement par : Chèque Espèces