SKI CLUB DES SCOUTS DE CLUSES

BULLETIN PROVISOIRE D'ADHESION
LICENCE CARTE NEIGE 2010/2011
A saisir obligatoirement sous 72 h pour bénéficier des garanties d'assurance / assistance
SKI CLUB DES SCOUTS DE CLUSES
RENSEIGNEMENTS ADHERENT
NOM : .................................................................................PRENOM : ...........................................
DATE DE NAISSANCE : ............/........../...........
SEXE :
M
F
ADRESSE : .......................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
CODE POSTAL : ................................ VILLE : ...........................................................................
TELEPHONE : ...../......../......../......../........
PORTABLE :
E-MAIL :
06/......../......../......../........
...........................................................@ ...................................................................
LICENCE CARTE NEIGE PRATIQUANT
RAPPEL : Jeune né en 1992 et après
ADULTE
JEUNE
OPTION PRIMA (A)
34 €
30 €
OPTION LOISIR (B)
43 €
38 €
Montant à régler : ____________€
Cluses le ______________
Signature de l'adhérent
(ou du représentant légal)
FAMILLE
134 €