Fiche de renseignements confidentiels

Co-emprunteur / Conjoint
Emprunteur
Nom
Prénom
Date de naissance
Lieu de naissance
Nationalité
Adresse
Code postal
Depuis le
Téléphone
E-mail
Profession
Depuis le
Employeur
/
/
Nom
Nom de jeune fille
Prénom
Date de naissance
Lieu de naissance
Nationalité
/
/
Ville
/
Portable
@
/
/
Profession
Depuis le
Employeur
/
/
/
VOTRE SITUATION
Célibataire
Marié
Pacsé
Nombre d’enfant à charge
Propriétaire
Locataire
Etes-vous fiché ?
Séparé
Divorcé
Union libre
Veuf
Âge des enfants
Logement de fonction
Hébergé
Si oui, FICP
Logé par les parents
FCC
VOS REVENUS
Salaire net (emprunteur)
Allocation familiales
APL ou allocation logement
TOTAL DE VOS REVENUS
€/mois
€/mois
€/mois
Salaire net (conjoint)
Retraite, pensions
€/mois
€/mois
€/mois
VOS CHARGES
Loyer (hors charges)
Pension alimentaire
TOTAL DE VOS CHARGES
€/mois
€/mois
Prêt immobilier
Autres charges
Précisez
€/mois
HEXADIRECT
Les Prés Chalots – BP 29 - 25220 Roche-Lez-Beaupré
- Fax 03.81.41.03.74 -
€/mois
€/mois
VOS PRETS
Organisme
Mensualité
Date de fin
de contrat
Capital restant dû
TOTAL
Autres prêts
Organisme
Mensualité
Capital restant dû
TOTAL
Nature du bien
Descriptif sommaire
Valeur approximative
€
VOS BESOINS
Découvert bancaire
Montant de prêt souhaité
Mensualité souhaitée
€
€
€
Besoin de trésorerie
Durée souhaitée
Autres besoins de financement
L’emprunteur soussigné reconnaît sur l’honneur la véracité des renseignements ci-dessus permettant l’établissement de l’offre et du
contrat de crédit. Toute erreur, omission ou fausse déclaration engagerait sa responsabilité pleine et entière, notamment face au litiges
résultant de l’application de la Loi N° 891010 du 31 décembre 1989.
Loi Murcef : Code de la Consommation L 321-2 : « Aucun versement, de quelque nature que ce soit, ne peut être exigé d’un particulier,
avant l’obtention d’un ou plusieurs prêts d’argents » .
Un crédit vous engage et doit être remboursé. Vérifiez vos capacités de remboursement avant de vous engager.
Les informations fournies sont destinées à nos services internes et pourront être communiquées à nos partenaires bancaires susceptibles de vous accorder un prêt ou toute autre personne intervenant à titre professionnel dans la gestion et l’exécution du prêt sollicité.
En application des dispositions de l’article 27 de la loi du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés, nous vous
informons que les réponses au présent questionnaire sont facultatives et feront l’objet d’un traitement informatique.
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