1Louise Michel MATERNELLE FICHE ANNEE 2016 2017
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1Louise Michel MATERNELLE FICHE ANNEE 2016 2017
Ne pas coller dans le cahier de liaison - Ne pas agrafer - FICHE D’INSCRIPTION AUX ACTIVITES EDUCATIVES PERISCOLAIRES POUR TOUTE L’ANNEE 2016 - 2017 ÉCOLE DE LOUISE MICHEL MATERNELLE > Début des activités lundi 12 septembre 2016 UNIQUEMENT POUR LES GRANDES SECTIONS (un temps calme est proposé pour les moyennes sections et géré par les ATSEM de l’école) Votre enfant peut accéder à des activités éducatives périscolaires, GRATUITES ET FACULTATIVES, qui lui sont proposées dans son école le : lundi de 13h45 à 14h45 , L’INSCRIPTION EST OBLIGATOIRE ATTENTION ! sans fiche d’inscription, votre enfant ne sera pas pris en charge en 2016 - 2017 NOM / PRENOM DE L’ENFANT ……………………………………………………………..………CLASSE …………………………………… GARCON FILLE PARTICIPERA DATE DE NAISSANCE : ..……………………………………………………………………………… NE PARTICIPERA PAS Attention : une fois inscrit, l’enfant s’engage à participer aux ateliers tout au long du cycle et ne peut pas quitter une activité en cours. Si votre enfant a un (des) problème(s) de santé incompatible(s) avec une activité, Merci de préciser lequel(s) …………………………………..………………………………………………………………………………..…………………………… Votre enfant a-t-il un P.A.I. (merci de fournir une copie) ? ……………..…………………………………………………… Votre enfant a-t-il un (des) frère (s) et/ou une (des) sœur (s) dans la même école ? Si OUI, merci de préciser leur (s) nom(s) et leur(s) classe(s) : …………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………. EN 2016 - 2017, VOTRE ENFANT FERA SUR L’ANNÉE UN PARCOURS D’ACTIVITES : Avec changement d’activité après chaque vacances scolaires • EVEIL et SENS (médiathèque contes, ludothèque jeux, …) • GRAINE D’ARTISTE (Arts plastiques, activités manuelles, …..) FICHE A REMETTRE AVANT LE LUNDI 27 JUIN 2016 Via l’enseignant ou à déposer à l’Espace Condorcet ATTENTION ! sans fiche d’inscription, votre enfant ne sera pas pris en charge en 2016 - 2017 ADRESSE DE RESIDENCE DE L’ENFANT : …………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. TÉL. DOMICILE : ………………………………………………………………………………….. NOM / PRÉNOM DE LA MERE ………………………………………………………………..PORTABLE……………………………………….. Si adresse différente de l’enfant, préciser : ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… AUTORITE PARENTALE OUI / NON AUTORISE A PRENDRE EN CHARGE L’ENFANT OUI / NON NOM / PRÉNOM DU PÈRE …..………………………………………………………………..PORTABLE……………………………………….. Si adresse différente de l’enfant, préciser : ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… AUTORITE PARENTALE OUI / NON AUTORISE A PRENDRE EN CHARGE L’ENFANT OUI / NON EN DEHORS DU (DES) PARENT(S), NOM / PRÉNOM DE(S) LA PERSONNE(S) AUTORISEE(S) A PRENDRE EN CHARGE L’ENFANT ………………………………………………………………………………………………………....TELEPHONE……………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………....TELEPHONE……………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………....TELEPHONE……………………………………….. Je soussigné(e), …………………………………………………………………..déclare exacts les renseignements portés sur cette fiche. J’autorise : • • Mon enfant à pratiquer l’ensemble des activités éducatives périscolaires proposées L’hospitalisation de mon enfant dans l’établissement le plus proche, si son état le nécessite. J’autorise / je n’autorise pas * (*entourez votre choix) L’Espace Condorcet et la ville de Gaillon à utiliser l’image de mon enfant sur tout support de communication (photo, vidéo..) • Signature du/des parent(s) FICHE A REMETTRE AVANT LE LUNDI 27 JUIN 2016 Via l’enseignant ou à déposer à l’Espace Condorcet ATTENTION ! sans fiche d’inscription, votre enfant ne sera pas pris en charge en 2016 - 2017 Coordination des AEP : ESPACE CONDORCET CENTRE SOCIAL, 12 rue Jean Moulin, 27600 Gaillon Tél. : 02 32 77 50 80, [email protected]