5 flora tristan maternelle fiche annee 2016 2017

Ne pas coller dans le cahier de liaison - Ne pas agrafer -
FICHE D’INSCRIPTION AUX ACTIVITES EDUCATIVES PERISCOLAIRES
POUR TOUTE L’ANNEE 2016 - 2017
ÉCOLE DE FLORA TRISTAN
> Début des activités jeudi 15 septembre 2016
UNIQUEMENT POUR LES GRANDES SECTIONS
(un temps calme est proposé pour les moyennes sections et géré par les ATSEM de l’école)
Votre enfant peut accéder à des activités éducatives périscolaires, GRATUITES ET FACULTATIVES, qui lui
sont proposées dans son école le : jeudi de 13h45 à 14h45 , L’INSCRIPTION EST OBLIGATOIRE
ATTENTION ! sans fiche d’inscription, votre enfant ne sera pas pris en charge en 2016 - 2017
NOM / PRENOM DE L’ENFANT ……………………………………………………………..………CLASSE ……………………………………
GARCON
FILLE
DATE DE NAISSANCE : ..………………………………………………………………………………
PARTICIPERA
NE PARTICIPERA PAS
Attention : une fois inscrit, l’enfant s’engage à participer aux ateliers tout au long du cycle et ne peut pas quitter une activité en cours.
Si votre enfant a un (des) problème(s) de santé incompatible(s) avec une activité, Merci de préciser
lequel(s) …………………………………..………………………………………………………………………………..……………………………
Votre enfant a-t-il un P.A.I. (merci de fournir une copie) ? ……………..……………………………………………………
Votre enfant a-t-il un (des) frère (s) et/ou une (des) sœur (s) dans la même école ? Si OUI, merci de préciser leur (s)
nom(s) et leur(s) classe(s) :
……………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………….
EN 2016 - 2017, VOTRE ENFANT FERA SUR L’ANNÉE UN PARCOURS D’ACTIVITES :
Choix effectué par la coordinatrice, avec changement d’activité après chaque vacances scolaires
•
EVEIL et SENS (médiathèque contes, ludothèque jeux, …)
•
GRAINE D’ARTISTE (Arts plastiques, …..)
ADRESSE DE RESIDENCE DE L’ENFANT : ………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
TÉL. DOMICILE : …………………………………………………………………………………..
NOM / PRÉNOM DE LA MERE ………………………………………………………………..PORTABLE………………………………………..
Si adresse différente de l’enfant, préciser : …………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
AUTORITE PARENTALE OUI / NON
AUTORISE A PRENDRE EN CHARGE L’ENFANT OUI / NON
NOM / PRÉNOM DU PÈRE …..………………………………………………………………..PORTABLE………………………………………..
Si adresse différente de l’enfant, préciser : …………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
AUTORITE PARENTALE OUI / NON
AUTORISE A PRENDRE EN CHARGE L’ENFANT OUI / NON
EN DEHORS DU (DES) PARENT(S), NOM / PRÉNOM DE(S) LA PERSONNE(S) AUTORISEE(S) A PRENDRE EN
CHARGE L’ENFANT
………………………………………………………………………………………………………....TELEPHONE………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………....TELEPHONE………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………....TELEPHONE………………………………………..
Je soussigné(e), …………………………………………………………………..déclare exacts les
renseignements portés sur cette fiche. J’autorise :
•
•
Mon enfant à pratiquer l’ensemble des activités éducatives périscolaires proposées
L’hospitalisation de mon enfant dans l’établissement le plus proche, si son état le nécessite.
J’autorise / je n’autorise pas * (*entourez votre choix)
L’Espace Condorcet et la ville de Gaillon à utiliser l’image de mon enfant sur tout support
de communication (photo, vidéo..)
•
Signature du/des parent(s)
FICHE A REMETTRE AVANT LE LUNDI 27 JUIN 2016
Via l’enseignant ou à déposer à l’Espace Condorcet
ATTENTION ! sans fiche d’inscription, votre enfant ne sera pas pris en charge en 2016 - 2017
Coordination des AEP : ESPACE CONDORCET CENTRE SOCIAL,
12 rue Jean Moulin, 27600 Gaillon
Tél. : 02 32 77 50 80, [email protected]