Spermogramme/Spermoculture

FICHE DE RENSEIGNEMENTS
Spermogramme/Spermoculture
Précautions de recueil
Laboratoire : coller ici une
étiquette d’identification
A remplir soigneusement et à remettre au laboratoire.
De bonnes conditions de recueil du sperme sont indispensables pour une
interprétation correcte de l’examen.
NOM :…………………………… PRENOM : …………………………..
NOM de la conjointe : …………………………………………………….
(si procréation assistée)
Cet examen se fait au laboratoire uniquement le matin avant 8H sur rendez-vous.
1 . ABSTINENCE
- Le recueil doit se faire après 3 jours minimum, 5 jours maximum d’abstinence
sexuelle, 8 jours après l’arrêt de tout traitement antibiotique.
- Boire abondamment les 3 jours précédant l’examen (1.5L d’eau / jour).
2.CONDITIONS DE PRELEVEMENT
- Uriner dans les WC.
- Faire un lavage soigneux des mains au savon sans manipulation du robinet.
- Faire ensuite une toilette soigneuse du gland et un rinçage abondant.
- Préparer le flacon en disposant le couvercle face externe sur la paillasse.
- Par masturbation, recueillir la totalité du sperme dans le flacon stérile remis
par le laboratoire.
- Bien refermer le flacon. Manipuler ce dernier avec précaution pour ne pas le
souiller.
- Ne pas utiliser de préservatif.
ADRESSE : ………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………...
DATE DE NAISSANCE : ………. /…………/…………..
Nombre de jours d’abstinence :…………………………..
Heure d’émission :…………………………………………
Prélèvement total ou partiel :……………………………..
- Avez-vous eu récemment une infection urinaire ?
OUI
NON
- ou urétrale :
OUI
NON
- Avez-vous eu un traitement depuis 1 mois ?
OUI
NON
Si oui lequel :……………………………………………………………..
- Avez-vous été malade dans les 3 derniers mois ?
OUI
NON
- Fumez-vous ?
OUI
NON
- Travaillez-vous près de la chaleur ?
OUI
NON
- Avez-vous fait une séance de sauna depuis 1 mois ?
OUI
NON
- Ce spermogramme a-t-il été demandé dans le cadre d’une vasectomie ?
OUI
NON
MU-PREL-ENR-001-01