Spermoculture Fiche de renseignements

Fiche d’information et de
renseignements pour les
spermocultures
Spermoculture
Précaution de recueil :
De bonne condition de recueil du sperme sont indispensables pour une
interprétation correcte de l’examen.
Abstinence :
Fiche de renseignements
A remplir soigneusement et à remettre au laboratoire avec le prélèvement
NOM :
Prénom :
Date de naissance :
Adresse :
Le recueil doit se faire après trois jours, cinq jours maximum, d’abstinence
sexuelle.
Horaires :
Mode de recueil :
Rapport interrompu
Le recueil doit se faire le matin entre 7h00 et 8h30 pour le porter au
laboratoire avant 9 heures.
Heure exact d’émission :
Conditions de prélèvement :
Prélèvement :
* par rapport interrompu,
* par masturbation
Dans les deux cas, il faut faire une toilette soigneuse et un rinçage
abondant.
total /
Réceptionné par :
Transport :
Conformité :
[[BQ]030]ENR03
h
partiel
APPORTER LES RESULTATS DES EXAMENS PRECEDENTS
(spermogramme, dosages hormonaux, etc.)
NE PAS UTILISER DE PRESERVATIF.
Si le recueil a lieu à domicile il est important de rapporter le flacon bouché
au laboratoire dans l’heures qui suit l’éjaculation. Pendant toute la durée du
trajet maintenir le flacon au chaud (à l’intérieur d’une veste par exemple)
Ne pas oublier de remplir le questionnaire ci-joint.
Masturbation
Oui
Date :
Heure :
Non (ouvrir une NC dans Kalilab)
Cachet du laboratoire :
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Fiche d’information et de
renseignements pour les
spermocultures
Spermoculture
Précaution de recueil :
De bonne condition de recueil du sperme sont indispensables pour une
interprétation correcte de l’examen.
Fiche de renseignements
A remplir soigneusement et à remettre au laboratoire avec le prélèvement
NOM :
Prénom :
Date de naissance :
Adresse :
Abstinence :
Le recueil doit se faire après trois jours, cinq jours maximum, d’abstinence
sexuelle.
Mode de recueil :
Horaires :
Le recueil doit se faire le matin entre 7h00 et 8h30 pour le porter au
laboratoire avant 9 heures.
Conditions de prélèvement :
* par rapport interrompu,
* par masturbation
Dans les deux cas, il faut faire une toilette soigneuse et un rinçage
abondant.
NE PAS UTILISER DE PRESERVATIF.
Transport :
Si le recueil a lieu à domicile il est important de rapporter le flacon bouché
au laboratoire dans l’heures qui suit l’éjaculation. Pendant toute la durée du
trajet maintenir le flacon au chaud (à l’intérieur d’une veste par exemple)
Ne pas oublier de remplir le questionnaire ci-joint.
Rapport interrompu
Heure exact d’émission :
Prélèvement :
total /
Masturbation
h
partiel
APPORTER LES RESULTATS DES EXAMENS PRECEDENTS
(spermogramme, dosages hormonaux, etc.)
Réceptionné par :
Conformité :
Date :
Oui
Heure :
Non (ouvrir une NC dans Kalilab)
Cachet du laboratoire :
[[BQ]030]ENR03
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