Fracturesouvertes de la diaphyse tibiale chez l`adulte : prise en

synthèse
Fractures ouvertes de la diaphyse
tibiale chez l’adulte : prise en charge
chirurgicale et complications
Les fractures ouvertes de la diaphyse tibiale sont des traumatismes à haute énergie présentant un risque élevé de complications. Leur prise en charge est une urgence. Le traitement
consiste en une antibioprophylaxie, un rappel antitétanique,
et une prise en charge chirurgicale associant : a) un débridement ; b) un rinçage abondant et c) une stabilisation osseuse.
La classification de Gustilo et Anderson permet d’adapter le
traitement définitif. L’enclouage centromédullaire est le traitement de choix. Une approche indirecte par fixateur externe
est indiquée pour les fractures Gustilo IIIB et IIIC. Les complications les plus fréquentes sont le syndrome des loges (10%),
l’infection (2-40%), la pseudarthrose (23%), la maladie thrombo­
embolique (60% en l’absence de traitement) et la douleur antérieure du genou (L 50%).
Rev Med Suisse 2011 ; 7 : 2482-8
R. Kohlprath
M. Assal
I. Uçkay
N. Holzer
P. Hoffmeyer
D. Suva
Open fractures of the tibia in the adult :
surgical treatment and complications
Open tibial shaft fractures represent highenergy trauma and are associated with a subs­
tantial risk of complications. Management is
an emergency, and the first steps in treatment include antibiotic prophylaxis, tetanus
booster, surgical debridement, irrigation of
the wound and stabilization of the fracture.
The Gustilo and Anderson classification helps
to guide definitive treatment. Intramedullary
nailing is the surgical technique of choice. An
indirect approach utilizing external fixation is
recommended for Gustilo IIIB and IIIC fractures. The most prevalent complications are
compartment syndrome (10%), infection (2%40% without antibiotics according to Gustilo
grading, most notably in the presence of vascular lesions), aseptic nonunion (23%), venous
thromboembolism (60% without prevention)
and anterior knee pain (L 50%).
2482
introduction
L’incidence des fractures ouvertes de la diaphyse tibiale est
en moyenne de dix-sept pour 100 000 personnes par année.1
Ces fractures concernent surtout l’adulte jeune de moins de 40
ans, avec un ratio homme : femme de 2 :1.1-3 Chez l’homme,
l’incidence est maximale entre dix et vingt ans, alors que chez
la femme, le risque augmente tout au long de la vie jusqu’à
dépasser celui de l’homme à partir de 60 ans. Les causes des
accidents sont multiples : accidents de la voie publique (62,2%),4,5 chutes (22,2%),
accidents de sport (7,4%), chocs directs (8,3%).4 Dans environ 50% des cas, ces
fractures sont associées à des traumatismes multiples.4 De plus, elles sont associées à un risque élevé de complications en raison d’une enveloppe tissulaire
peu épaisse, particulièrement sur le versant interne de la jambe où l’os est en position sous-cutanée. Le but de cet article est de présenter les étapes principales
de la prise en charge des fractures ouvertes du tibia, ainsi qu’une revue des complications les plus fréquentes.
prise en charge préopératoire
L’anamnèse permet d’explorer le contexte, l’énergie, et le mécanisme de la
fracture (torsion, choc direct, écrasement).6-8 Lors de l’examen clinique, on procède à une inspection de l’état cutané, à la palpation des loges musculaires à la
recherche d’un syndrome des loges, puis à un status neurologique préopératoire
détaillé. Enfin, on recherche les pouls tibial postérieur et pédieux. Dans l’immédiat,
la jambe est positionnée dans une gouttière en mousse, et la plaie traumatique
couverte au moyen d’un pansement, pendant que la prise en charge chirurgicale
est planifiée. Un rappel antitétanique est effectué et on débute une prophylaxie
antibiotique intraveineuse (céphalosporines de première ou de deuxième génération, ou amoxicilline-acide clavulanique à doses standards).6,7,9,10 Il est important
de ne pas oublier que les fractures ouvertes du tibia peuvent se compliquer d’un
syndrome des loges malgré la présence d’une plaie, et que celui-ci peut apparaître plusieurs heures ou plusieurs jours après l’accident.
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prise en charge chirurgicale
Les fractures ouvertes sont classées d’après Gustilo et
Anderson (tableau 1). On distingue : les types I et II, en relation avec des traumatismes à basse énergie 6 et associés
respectivement à des risques infectieux de l 2% et de
2-7% ;12 le type III découle d’un traumatisme à haute énergie et comporte un risque infectieux de 10-40%.12,13 60%
des fractures ouvertes de la diaphyse tibiale sont de type
Gustilo III,5 dont une grande partie de Gustilo IIIB. Il n’est
pas rare que les lésions tissulaires soient sous-estimées à
l’admission, ce qui fait que la classification définitive est
faite de préférence au bloc opératoire.6,7 Outre l’estimation du risque infectieux, cette classification joue un rôle
important dans le choix du mode de fixation de la fracture
(clou versus fixateur externe).
Dans les fractures ouvertes, le traitement est chirurgical
et comporte plusieurs étapes.14 La première intervention
doit avoir lieu le plus rapidement possible et idéalement
dans les six heures qui suivent l’accident.6,9,15 Elle consiste
en un débridement 6,7,9 et une irrigation abondante de la
plaie (9-12L), afin d’éliminer les tissus dévitalisés, et limiter
Tableau 1. Classification des fractures ouvertes
(Selon Gustilo et Anderson 6-8,11).
GradeDescription Energie
IPlaie l 1 cm
Basse
II
Plaie 1-10 cm
Moyenne
IIIA
Lésions tissulaires étendues, L 10 cm, ne nécessitant pas de lambeau
Haute
IIIBLésions L 10 cm, atteinte marquée
du périoste, os exposé, lambeau
nécessaire
Haute
IIIC
Haute
Atteinte artérielle nécessitant
une reconstruction vasculaire
A
la charge bactérienne.6,9,15-17 La fracture est ensuite alignée
et fixée, dans le but de rétablir la longueur, l’alignement et
la rotation de la jambe. Dans les fractures Gustilo IIIC, la
stabilisation osseuse permettra de procéder à la réparation vasculaire.
L’enclouage centromédullaire alésé est le traitement de
choix de ce type de traumatisme (figure 1).7,9,14 Il autorise
une mise en charge rapide, ce qui limite le risque de compli­
cations thromboemboliques. L’alésage de la cavité centromédullaire augmente la stabilité de l’ostéosynthèse.9,14,18,19
Dans les fractures ouvertes, l’alésage est controversé en
raison du risque de lésion de la vascularisation endostale.
Toutefois, bien que la littérature actuelle ne permette pas
de répondre de manière définitive à cette question, d’après
la méta-analyse de Bandari et coll.18 ainsi que l’étude multi­
centrique prospective randomisée SPRINT19 et une analyse
rétrospective locale des Hôpitaux universitaires de Genève,13 l’alésage n’influence pas significativement le risque
de pseudarthrose et d’infection.
Une approche indirecte par fixateur externe est indiquée
chez les patients avec une fracture très comminutive ou associée à un délabrement important des parties molles
(Gustilo IIIB et IIIC) (figures 2 et 3).9,14 Ce montage permet
une stabilisation rapide du membre chez des patients instables hémodynamiquement.9,14,20 Dès que possible, le
fixateur externe sera remplacé par un clou centromédullaire,
afin de limiter les risques d’infection, de cal vicieux et de
réopération.9,14,18
Selon l’évolution de la plaie, le débridement chirurgical
est répété toutes les 48-72 heures, afin d’éliminer le tissu
nécrotique qui s’est à nouveau délimité 6,7,9 et dès que
l’état tissulaire le permet, la plaie est refermée ou recouverte au moyen d’un lambeau libre ou pédiculé, dans les
cinq à sept jours qui suivent l’accident.14,21
Enfin, chez les patients avec des fractures Gustilo IIIC
peut se poser la question de l’amputation.14 La décision
d’amputer un membre sévèrement atteint est une décision
B
Figure 1A. Radiographies de face et profil de la jambe gauche d’un piéton de 37 ans
Fracture ouverte Gustilo IIIB avec perte d’un segment osseux postérieur.
Figure 1B. Photographie de la fracture ouverte après débridement, et radiographies de face et de profil après
ostéosynthèse par clou centromédullaire
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A
B
C
Figure 2A. Radiographies de face et de profil de la jambe droite d’un patient de 29 ans
Fracture comminutive ouverte Gustilo II. Accident de la circulation.
Figure 2B. Radiographies de face et de profil après fixation provisoire par fixateur externe
Figure 2C. Radiographies de face et de profil après fixation définitive par plaque
suivi postopératoire
A
B
Une prophylaxie antithrombotique est introduite six heu­
res après la chirurgie, pour une durée de six semaines. La
remise en charge est dictée par la morphologie de la fracture, la stabilité de l’ostéosynthèse et l’état cutané. Les frac­
tures transverses autorisent en général une charge totale,
alors que les fractures comminutives permettent une reprise
de la marche en déroulant le pas (10 kg) pour une durée de
six semaines. A titre indicatif, le suivi radiologique sera pla­
nifié à six et douze semaines, puis six mois et un an, sous
réserve de l’évolution.
complications
Les complications les plus fréquentes sont : le syndrome
des loges, l’infection, la pseudarthrose ou non-union, le cal
vicieux ou mal-union, la thrombose veineuse profonde et
la douleur prépatellaire.
Syndrome des loges
Figure 3. Radiographies de face et de profil
A. Contrôle à 22 mois postopératoires.
B. Status postablation des implants à 24 mois postopératoires.
difficile et doit faire l’objet d’une discussion pluridisciplinaire entre chirurgiens orthopédistes, vasculaires, plasticiens, et le patient. Les critères sont une lésion vasculaire
irréparable, une ischémie chaude de plus de six heures,
une lésion sévère du nerf tibial postérieur et un score
MESS M 7. Le score MESS (Mangled extremity severity score)
est basé sur l’énergie du traumatisme, la pression artérielle,
la présence de pouls et l’âge. La décision de l’amputation
doit être prise rapidement afin d’éviter des chirurgies itératives se soldant malgré tout par une amputation, ce qui
est toujours très mal vécu par le malade.
Le syndrome des loges complique environ 10% des fractures ouvertes de la diaphyse tibiale.22 Il résulte d’un con­
flit entre un contenu extensible (le muscle) et un contenant
rigide (le compartiment ostéo-aponévrotique). D’un point de
vue physiopathologique, l’œdème musculaire créé lors du
traumatisme comprime les capillaires mus­culaires, produisant une ischémie aiguë du muscle pouvant aboutir à une né­
crose en quelques heures. Il s’agit d’une urgence chirurgicale.
L’incidence du syndrome des loges est proportionnelle
à la sévérité du traumatisme. Toutefois, il peut compliquer
toute fracture du tibia, ouverte ou fermée. Les hommes
jeunes sont plus à risque de développer cette complication.23-25 La jambe comporte quatre loges : la loge antérieure
est la plus concernée, suivie de la loge postérieure profonde.26 Cette complication se développe généralement
24-48 heures après le traumatisme, mais peut survenir pluRevue Médicale Suisse – www.revmed.ch – 21 décembre 2011
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sieurs jours après la chirurgie.
Le status révèle une douleur intense au niveau de la
jambe, résistant aux traitements par opiacés. De plus, cette
douleur est exacerbée à la tension passive de la loge antérieure (flexion plantaire de la cheville et des orteils), qui est
fortement indurée à la palpation.13,23 Ces éléments permettent un diagnostic précoce chez les patients conscients.
En revanche, le syndrome des loges est souvent diagnostiqué tardivement chez les polytraumatisés à cause de la
diminution de l’état de conscience.8,26 En cas de doute, les
pressions des loges musculaires doivent être mesurées de
manière répétée.23 La fasciotomie des quatre loges en
urgen­ce est indiquée si la pression dans l’une des loges
dépasse 30 mmHg.23,27 Si elle a lieu dans les six heures qui
suivent le début des symptômes, les lésions sont généralement réversibles.28 La plaie sera fermée seulement après
disparition de l’œdème musculaire, le plus souvent plusieurs
jours après la fasciotomie.15 A noter que seule la peau est
refermée, jamais le fascia musculaire.
Infection
Le taux d’infection des fractures ouvertes du tibia peut
varier de 2 à 40%.7,13,29 L’incidence est corrélée avec le stade
selon Gustilo.12 Alors que les fractures Gustilo I, II et IIIA
ont des taux autour de 2-5%, la prévalence peut monter
jusqu’à 40% en cas de lésions vasculaires. Un diabète, une
autre immunodépression, le tabac peuvent augmenter le
risque d’infection,6,7 mais la variable la plus déterminante
reste la classification selon Gustilo.12,13 A noter que l’infection est souvent due aux pathogènes inoculés pendant l’ac­
cident. Une minorité peut être nosocomiale suite aux interventions chirurgicales. Dans la pratique quotidienne, il est
très difficile de distinguer entre ces deux entités. Une infec­
tion tardive ou à des germes particuliers tels que le MRSA
suggère plutôt la deuxième possibilité. Les infections suite
à la contamination communautaire surviennent souvent dans
les premières deux semaines après l’admission.
En présence d’une infection, le matériel d’ostéosynthèse est laissé en place jusqu’à la guérison de la fracture.
En cas de persistance de l’infection, le foyer septique doit
être lavé chirurgicalement et l’implant préservé autant que
possible. Ce dernier sera enlevé une fois obtenue la con­
solidation de la fracture. A titre préventif, l’administration
précoce d’une antibioprophylaxie, le débridement et l’irrigation chirurgicaux de la plaie, ainsi que la stabilisation de la
fracture jouent un rôle crucial dans la prévention.6,9,15,30 Le
futur nous démontrera si l’utilisation du VAC (Vacuum-assisted
closure) peut avoir une influence sur le risque d’infection.31
Les fractures ouvertes restent un domaine de la chirurgie
où la durée et le choix de l’administration d’antibiotiques
ne sont pas clairement élucidés. La seule évidence est qu’il
faut donner les antibiotiques. Les experts favorisent une
monothérapie par des céphalosprines IV ou de l’amoxicilline-acide clavulanique. Les auteurs rapportant des antibiothérapies à spectres plus larges ou des combinaisons ne
parviennent pas à des taux plus bas d’infections ; de même
que les cliniciens qui prescrivent plus de deux ou trois jours
de traitement.11,32 Notre expérience aux Hôpitaux universitaires de Genève montre qu’une durée de trois jours est
aussi efficace qu’une administration plus longue.13 Le ré-
2486
sultat microbiologique d’un prélèvement intra­lésionnel à
l’admission n’est souvent pas congruent avec le pathogène
responsable de l’infection quelques jours plus tard.33
Pseudarthrose
Une pseudarthrose non septique complique jusqu’à 23%
des fractures ouvertes de la diaphyse tibiale, se surajoutant dans la moitié des cas à une infection.34 Dans 80% des
cas le pronostic est favorable.35 La pseudarthrose se manifeste par une persistance ou une aggravation de la douleur.36 Radiologiquement, elle se caractérise par une absence de cal neuf mois après l’accident ou une absence de
progression de la consolidation osseuse sur deux radiographies à trois mois d’intervalle. On distingue les formes atro­
phique, oligotrophique et hypertrophique. La pseudar­thro­se
hypertrophique conserve une ostéogenèse active et provient d’une stabilisation insuffisante de la fracture. La forme
atrophique est liée à un problème de vitalité du foyer de
fracture. Le traitement implique une combinaison de décor­
t­ication, greffe autologue, et réostéosynthèse. Plusieurs techniques sont actuellement à l’étude pour tenter de diminuer
le risque de pseudarthrose dans la fracture du tibia : application de protéines morphogénétiques osseuses (BMP-2 et
BMP-7), utilisation d’ultrasons, stimulation électrique.9,14,37-39
Maladie thromboembolique veineuse
La prévalence de la thrombose veineuse profonde (TVP)
dans les fractures du membre inférieur peut atteindre 60%.40
La maladie thromboembolique reste une cause majeure
de morbidité et de mortalité après une intervention orthopédique.41 L’embolie pulmonaire est la troisième cause de
décès chez les patients traumatisés.42 A long terme, la moitié des patients atteints d’une fracture de la jambe souffrira
d’une insuffisance veineuse chronique.40,43 La stabilisation
chirurgicale de la fracture diminue la survenue de ces complications en autorisant une mobilisation précoce.44 Néanmoins, une prophylaxie par héparine de bas poids moléculaire est indiquée pour tout patient opéré d’une fracture
du tibia. Ce traitement permet de diminuer le risque de
TVP de plus de 50%.45
Douleur prépatellaire
La douleur antérieure du genou est la complication postopératoire la plus fréquente après la pose d’un clou centromédullaire, avec une incidence de plus de 50%.46,47 Elle
est généralement d’intensité faible mais parfois invalidan­te,
pouvant limiter la flexion active de la jambe pendant plus
d’une année.47,48 Son étiologie est encore mal comprise. On
suppose que la dissection et la tension sur le ligament patellaire lors de la chirurgie contribuent au développement
d’une douleur chronique.49-52 La littérature ne permet pas
de confirmer si une approche paratendineuse est associée
à moins de douleurs postopératoires.46,49-52 Dans la grande
majorité des cas, elle s’estompe avec le temps,49 généralement après quatre à six mois.
conclusion
Les fractures ouvertes de la diaphyse tibiale sont des
traumatismes à haute énergie affectant les adultes jeunes.
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Dans 50% des cas, ces fractures sont associées à des traumatismes multiples. Le risque de complication est élevé et
la prise en charge une urgence. Les premières étapes du
traitement consistent en un débridement chirurgical, une
stabilisation de la fracture, ainsi qu’une antibiothérapie et
un rappel antitétanique. En raison du risque infectieux et
de l’atteinte des parties molles, l’enclouage centromédullaire est le traitement de choix dans la majorité des cas, en
particulier pour les stades Gustilo I, II et IIIA. Dans les fractures Gustilo IIIB et surtout IIIC, on préfère une stabi­lisa­
tion indirecte par fixateur externe suivie dès que possible
par un enclouage. Les complications les plus importantes
sont le syndrome des loges, l’infection, la pseudar­throse,
la maladie thromboembolique et la douleur antérieure du
genou. Le syndrome des loges peut survenir lors de l’accident ou plusieurs jours après la chirurgie. Lorsque la prise
en charge d’une fracture ouverte de la jambe est effectuée
selon les règles de l’art, et en l’absence de complication,
on peut envisager un retour à la vie active trois mois après
l’accident.
Remerciements
Au Dr Richard Stern, Service de chirurgie orthopédique et traumatologie des HUG, pour sa contribution à la rédaction du manuscrit.
Implications pratiques
> Les fractures ouvertes du tibia peuvent se compliquer d’un
syndrome des loges de la jambe, pouvant aboutir à une nécrose musculaire en quelques heures
> Les premières étapes de la prise en charge consistent en un
alignement du membre dans une attelle, une couverture de
la plaie par un pansement, un rappel antitétanique et une anti­
biothérapie intraveineuse
> L’enclouage centromédullaire est le traitement de choix dans
la majorité des cas, excepté lors de délabrement très important des parties molles
> En l’absence de complication, on peut envisager un retour à
la vie active trois mois après l’accident
Adresse
Drs Raphael Kohlprath, Mathieu Assal, Ilker Uçkay,
Nicolas Holzer et Domizio Suva
Pr Pierre Hoffmeyer
Service de chirurgie orthopédique
et de traumatologie de l’appareil moteur
HUG, 1211 Genève 14
[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected]
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* à lire
** à lire absolument
Revue Médicale Suisse – www.revmed.ch – 21 décembre 2011
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