Chirurgie: Chirurgie endoprothétique mini

H i g H l i g H t s 2 011 : C H i r u r g i e
Chirurgie endoprothétique mini-invasive
de la hanche (MIS) des fractures du col fémoral
Thomas K. Hotz
Kantonsspital Winterthur
Résumé
L’introduction des techniques de chirurgie mini-invasive, de l’instrumentation appropriée et d’implants spécifiques permet aujourd’hui de traiter les fractures du
col fémoral même lorsqu’il est nécessaire de procéder
à un remplacement de l’articulation coxofémorale par
une endoprothèse, tout en épargnant au maximum les
tissus et en réduisant au mieux les pertes de sang. Grâce
à ces techniques modernes, il n’est plus nécessaire de
sectionner ou de désinsérer les muscles et on peut se
contenter de séparer les groupes musculaires en suivant les plans naturels, ce qui permet de mobiliser ces
patients beaucoup plus rapidement et sans risques. Les
suites opératoires sont moins douloureuses et le séjour
hospitalier est logiquement raccourci.
Surgery) est particulièrement appréciée en Europe,
parmi les options disponibles sur le marché. Les patients
sont placés sur une table d’extension munie d’un mécanisme de traction et permettant de placer le membre à
opérer dans la position optimale pour l’intervention. La
technique permet d’économiser un assistant dans la salle
d’opération.
On commence par pratiquer une incision de 10 cm au
maximum (à peu près au niveau de la poche du pantalon), puis on prépare la face antérieure de la capsule de
Introduction
La fracture du col fémoral est la fracture des extrémités
la plus fréquente chez les plus de 75 ans [1]. Les femmes
sont deux fois plus touchées que les hommes. Après une
intervention chirurgicale à cet âge, on ne peut habituellement pas mettre les patients en charge partielle avec
des cannes, soit parce qu’ils n’ont pas la force musculaire requise, soit parce qu’ils souffrent de troubles de la
coordination et/ou cognitifs. Le traitement de ces fractures voisines de l’articulation coxo-fémorale se fait de
préférence dans les 48 heures, notamment en raison des
fréquentes comorbidités. Une fois ce délai passé, le taux
de complications augmente en effet significativement [2].
Depuis quelques temps déjà, il est possible de traiter les
fractures du col peu déplacées (Garden I, II), plutôt rares,
par une ostéosynthèse par vis percutanées peu délabrante. Les fractures avec déplacement plus important
(Garden III, IV) nécessitent en revanche la mise en place
d’une prothèse céphalique, en raison du risque de nécrose aseptique de la tête fémorale. Cette intervention
est évidemment plus lourde.
Thomas K. Hotz
L’auteur ne déclare
aucun soutien
financier ni d’autre
conflit d’intérêt en
relation avec cet
article.
Figure 1
Coupe transversale de la voie d’abord entre les différents groupes
musculaires, sans désinsertion (flèche bleue).
© Medacta, reproduction avec l’aimable permission.
Chirurgie endoprothétique de la hanche
Les nouvelles techniques de chirurgie endoprothétique
mini-invasive (MIS = Minimal Invasive Surgery) de la
hanche ont fait leur entrée dans le traitement des
coxarthroses depuis quelques temps déjà. On dispose
actuellement de plusieurs méthodes, sets d’instrumentation et types d’implants proposés par différents fabricants. La technique AMIS (Anterior Minimal Invasive
Figure 2
Abord opératoire avec écarteurs, jambe en rotation externe à 180°.
Forum Med Suisse 2012;12(3):32–33
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A
B
Figure 3
A: Fracture du col fémoral gauche. Planification opératoire assistée par ordinateur sur le côté sain.
B: Cliché de contrôle postopératoire, prothèse cimentée AMIS.
l’articulation en profondeur, en passant entre le M. tensor fasciae latae et le M. rectus femoris (fig. 1 x). Les
parties molles sont maintenues en position à l’aide
d’écarteurs spéciaux dégageant une voie d’accès étroite,
mais suffisante. Le grand avantage de cette nouvelle
technique ne réside cependant pas à proprement parler
dans la petite taille de l’incision, mais plutôt dans
l’abord beaucoup moins destructif des tissus et surtout
de la musculature. La rotation externe extrême, presque
grotesque (le pied du patient est pratiquement orienté
vers l’arrière! [fig. 2 x]) et l’inclinaison du membre inférieur vers le bas permettent de préparer le tube de la
diaphysaire à l’aide de râpes de taille croissante, malgré l’exiguïté du passage à travers les parties molles
après la résection du col fracturé et l’extraction de la
tête du fémur. On injecte ensuite le ciment, puis on met
en place la tige de l’implant dans la diaphyse, exactement dans la position prévue lors de la planification
préopératoire sur les clichés radiologiques ou avec l’assistance de l’ordinateur (fig. 3 x). Après l’implantation
de la composante céphalique et son positionnement dans
le cotyle, la fermeture de la plaie est simple et rapide,
puisqu’il n’y a pratiquement aucune désinsertion de parties molles.
Les douleurs postopératoires sont nettement moindres
et la fonction musculaire se normalise beaucoup plus
rapidement. Les suites opératoires sont ainsi largement
plus simples qu’avec les techniques classiques. Les patients peuvent bénéficier d’une mise en charge complète
pratiquement immédiate et il n’est pas rare qu’ils soient
capables de faire quelques pas sans cannes au bout de
quelques jours seulement, ce qui n’est toutefois pas un
objectif en soi. Mieux vaut au début laisser à l’implant
le temps nécessaire à son ancrage parfait dans le tissu
osseux et éviter des chutes risquant de provoquer de
nouvelles fractures.
Les avantages de la nouvelle technique MIS par rapport
aux méthodes classiques imposant des désinsertions
musculaires ne pourront être définitivement appréciés
que lorsque nous disposerons de séries plus importantes. Ce qui est certain, c’est que la technique permet
de diminuer les pertes de sang durant l’intervention, de
limiter les douleurs postopératoires, de minimiser les
atteintes à la musculature, de commencer plus rapidement avec la mobilisation et la réhabilitation et enfin de
raccourcir la durée d’hospitalisation.
Cette nouvelle technique est en revanche très délicate à
réaliser. Elle ne tolère guère d’imprécisions et peut entraîner des complications si elle n’est pas appliquée de
façon optimale, par exemple sous la forme d’un mauvais positionnement des composantes de la prothèse,
du détachement de fragments osseux du fémur lors de
l’intervention, de fractures postopératoires au voisinage
de l’implant, etc.
La question de savoir si cette nouvelle technique apportera des avantages significatifs en termes de devenir à
long terme reste ouverte, tant que nous n’aurons pas
des données suffisantes (risk–benefit analysis). Les résultats à court et à moyen terme sont cependant extrêmement prometteurs lorsque la technique est confiée à
des opérateurs spécialement formés pour la MIS et possédant l’expérience nécessaire.
Correspondance:
Dr Thomas K. Hotz
Department of Surgery
Kantonsspital Winterthur
Brauerstrasse 15
CH-8401 Winterthur
t.hotz[at]ksw.ch
Références
1 Data on file. Neuchâtel: Bundesamt für Statistik, 2002.
2 Shiga T, Wajima Z, Ohe Y. Is operative delay associated with increased
mortality of hip fracture patients? Systematic review, meta-analysis,
and meta-regression. Can J Anaesth. 2008;55:146–54.
Forum Med Suisse 2012;12(3):32–33
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