Paralysie iatrogène du nerf radial après traitement

Paralysie iatrogène du nerf radial après traitement chirurgical des fractures de la
diaphyse humérale
Iatrogenic Radial Nerve Palsy After operative Management of Humeral Shaft Fractures
Jung-Pan Wang,MD, Wun-Jer Shen,MD, Wei-Ming Chen,MD, Ching-Kuei Huang, MD,
Young-Shung Shen,MD, and Tai–Hsiung Chen, MD J Trauma. 2009; 66: 800-803
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Travail d’origine taïwanaise, associant les opérés de deux servicesd’orthopédie-traumatologie (Po-Cheng
Orthopaedic Institute, Kaohsiung et National Yan-Ming University School of Medicine, Shipaï, Taipei), analysant
de façon rétrospective, en termes d’épidémiologie et de traitement, les paralysies radiales post-opératoires après
ostéosynthèse des fractures de la diaphyse humérale.
Pour ce faire 707 dossiers de fractures de la diaphyse humérale ont été revus sur une période de 10 ans ; les
conditions d’inclusion étant un âge supérieur à 18 ans, la notion d’une fracture traumatique vraie, absence de
paralysie préopératoire, traitement chirurgical de la fracture, présence d’une paralysie radiale post-opératoire
complète.
30 paralysies radiales ont ainsi été dénombrées, représentant un incidence de 4,2 %. 16 patients, transférés
d’autres établissements ont été rajoutés de sorte que la population globale est de 46 patients. Parmi ceux-ci, on
retrouvait 39 ostéosynthèses par plaques (réalisées par voie antero-latérale, passant par l’espace intermusculaire
latérale ou en trans musculaire) et 7 ostéosynthèse à foyer fermé [3 EFF verrouillé (type Seidel) et 4 embrochage
type Hackethall]
56 rue Boissonade
75014 Paris
R. VIALLE Directeur
I. AUQUIT
M. BACHY
N. BIGA
R. BECCARI
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C. COURT
L. DE LEOBARDY
T. DEFIVES
J. DELAMBRE
J. FENOLLOSA
A. FEYDY
F. FIORENZA
F. FITOUSSI
M. GUILLAUMAT
D. HANNOUCHE
B.ILHARREBORDE
T. LENOIR
C. MORIN
L. RILLARDON
C. THEVENIN-LEMOINE
P. WICART
F. ZADEGAN
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Fiche n°36847
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Dans 12 cas le CRO précise que le nerf a été systématiquement vu et protégé. Dans 34 cas, il n’est pas donné
de précision ; mais en aucun cas, il n’est fait mention d’un quelconque traumatisme du tronc nerveux. Le
diagnostic a été porté cliniquement dans les 24 premières heures. Toutes les fractures ont consolidé dans de
délais normaux, malgré un cas d’ infection traité pas débridement et antibiothérapie. Un EMG avec étude de la
conduction motrice a été réalisé dans tous les cas.
Sur le plan thérapeutique, après confection d’une orthèse de maintien du poignet, la kinésithérapie a été mise en
œuvre. En effet, pour ce qui concerne la série princeps (30 cas) aucun patient n’a été réopéré ; 4 des 16 patients
transférés avaient été opérés avant le transfert ; un 5ème à la 20 semaine en raison d’un doute étiologique
compte tenu de l’absence de récupération. Dans aucun de ces 5 cas réopérés, il n’a été mis en évidence
d’anomalie macroscopique du tronc nerveux.
Les premiers signes cliniques de récupération sont apparus, en moyenne, à la 16ème semaine (5-30) ; 4
patients ont commencé à récupérer après 6 mois.
Le suivi a été de 13 mois à 10 ans. 6 patients ont été contactés par téléphone: tous se sont déclarés normaux.
Sur les 40 réexaminés, 36 étaient normaux; 4 avaient un testing à 4 touchant l’extension du pouce (2 cas) et
l’extension du pouce et du poignet (2 cas).
Malgré le risque lié aux antécédents, 12 ablations de matériel ont été réalisées (sur 2 enclouages, 2
embrochages et 8 ostéosynthèses par plaque) Aucun de ces patients n’a présenté de déficit neurologique post opératoire
Les auteurs discutent la valeur pronostique de l’EMG; elle est, pour eux, secondaire en matière de surveillance.
Cet examen donne peu d’information en période précoce ; les signes électriques de réinnervation précédant de 2
à 3 semaines la récupération clinique [notions confirmées par Shao après une méta-analyse portant sur 33
articles (Shao YC et al. Radial nerve palsy associated with fractures of the shaft of the humerus: a systematic
review. J Bone Joint Surg Br. 2005;87:1647-1652)]. En aucun cas, l’indication d’une exploration chirurgicale ne se
justifie sur les données de l’EMG. Pour Bodner et al, l’echographie de haute résolution pourrait présenter un
certain intérêt (Bodner G et al. Radial nerve palsy associated with humeral shaft fracture: evaluation with US-initial
experience. Radiology. 2001; 219:811-816).
Enfin, la dissection du nerf et sa protection ne sont pas les meilleurs moyens de prévention et cela, sans
compter sur les risques de fibrose potentielle.
L’incidence (4,2% dans la série) est grossièrement comparable à celle de la série de Paris (5,2%) (Paris H et al.
Fractures of the shaft of the humerus: systematic plate fixation. Anatomic and functional results in 156 cases and
a review of the literature. Rev Chir Orthop 2000;86:346-359)
Pour les auteurs, les paralysies radiales post-opératoires ont les mêmes caractéristiques que les paralysies
primaires dont l’incidence sur la méta-analyse de Shao (portant sur4517 cas) serait de 11,8%, et, comme elles,
ne justifient de réexploration chirurgicale systématique précoce. En l’absence d’anomalie de montage pouvant
suggérer un mécanisme d’incarcération (comme un écart inter-fragmentaire ou un diastasis plaque-os) il est
préférable d’attendre la récupération spontanée, en se réservant la possibilité d'une reprise après 4 mois en
l’absence d’apparition de signes cliniques de réinnervation.
Commentaire.
Très bon travail qui confirme objectivement l’expérience clinique. On pourrait rajouter, qu’en plus de la mise en
place de l’orthèse et de la mise en œuvre des moyens physiothérapiques, il est essentiel de rassurer le patient et
de lui expliquer clairement les données du problème, les modalités de la prise en charge et de la surveillance
ainsi que l’attitude en cas de non récupération dans les 4 mois.
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