le kyste synovial extradural intrarachidien intraspinal

Article original
LE KYSTE SYNOVIAL EXTRADURAL INTRARACHIDIEN
INTRASPINAL SYNOVIAL CYST
FIVE YEARS EXPERIENCE ON 23 CASES
J. Godard*, H. Katranji*,, N. Manzo*, B. Kantelip**, G. Jacquet*,
Ch. Patru-Mondet*, JF. Bonneville***, A. Czorny*
* Service de Neurochirurgie
** Laboratoire d’Anatomie Pathologique
*** Service de NeuroRadiologie
CHU - Hôpital Jean Minjoz - Boulevard Fleming - 25030 Besançon Cédex
Resume
Summary
es auteurs rapportent leur expérience sur 23
cas de kystes synoviaux intrarachidiens
découverts et traités sur cinq années. Ils constatent que cette pathologie est devenue plus fréquente,
en raison vraisemblablement de l’utilisation de l’imagerie moderne précoce dès l’apparition de lombalgies
ou de lombosciatiques. C’est habituellement le mode
de découverte de ces kystes synoviaux. Les auteurs
privilégient le traitement chirurgical simple face à ces
kystes en insistant sur leur exérèse complète avec
résection partielle de l’articulaire. Ils constatent que
l’absence de traitement chirurgical a conduit un de
leurs cas, à la survenue d’un spondylolisthésis surajouté à la persistance du kyste.
L
he authors report a retrospective analysis of
23 patients for symptomatic synovial cysts
during five years from 1995 to 2000.
The differents diagnoses characteristics and preoperative neuroimaging studies were studied. Five patients
had received as first treatment a punction without
result only for one, and secondary a surgical treatment
was necessary.
The surgical results were very good in 77 % without
pain and good in 19 % with some lumbar pain. Never
an osteosynthesis treatment were used.
Intraspinal cysts are uncommun lesions most formed
in the lumbar spine at the L4-L5 level. Theses lesions
respond very well to the surgical treatment.
Mots-clefs : Kyste synovial intrarachidien - Lomboradiculagies
Key-words : Synovial cyst - Spine - Radicular pain
RACHIS - Vol. 14, n°2, Juin 2002.
T
63
J. Godard, H. Katranji, N. Manzo, B. Kantelip, G. Jacquet, Ch Patru-Mondet, JF. Bonneville, A. Czorny
e kyste synovial extra-dural intra-rachidien est
une pathologie rare, mais la fréquence de
découverte semble augmenter. Ces kystes sont
situés essentiellement au niveau du rachis lombaire, à
développement soit latéral ou dorso-latéral à partir de
la surface articulaire. Le terme de kyste ganglionnaire
est également utilisé dans la littérature pour décrire la
même pathologie (2, 8).
C’est Bake en 1877 qui a décrit le premier kyste synovial au niveau du genou. Pour lui, l’origine de la formation de ces kystes est en rapport avec une dégénérescence articulaire, ce qui, jusqu’à ce jour, n’a jamais
été démenti. De nombreuses séries courtes sur les
localisations synoviales rachidiennes ont été rapportées dans la littérature. En 1999 Kaneko et col. (3) faisait état de 254 cas à partir de la littérature anglosaxonne et Lyons. MK. et col (5) rassemblait 194 cas
à partir de plusieurs cliniques américaines.
Nous rapportons une étude rétrospective de 23 cas de
kystes synoviaux intrarachidiens s’étalant sur seulement 5 ans avec les données modernes d’exploration
radiodiagnostic et les attitudes thérapeutiques les
mieux adaptées.
L
15 (75 %)
Lombo-cruralgie
1
Sciatique hyper-algique
4
Claudication intermittente
3
Déficit moteur
6
Déficit sensitif
4
Névralgie cervico-brachiale
1
Dorsalgie
1
Tableau 1 : Signes cliniques.
Enfin, 5 patients étaient porteurs d’un canal lombaire
étroit (CLE) et 2 patients avaient un spondylolisthésis
(SPL) associé, stade I.
Le diagnostic a été le plus souvent suspecté en préopératoire grâce en particulier à la tomodensitométrie
(TDM) et l’IRM ; ni les radiographies simples, ni la
radiculographie ne permettaient d’envisager le diagnostic, mais montraient souvent une dégénérescence
discale, une arthrose inter-apophysaire postérieure, un
canal étroit ou un discret SPL stade I (tableau 2).
La tomodensitométrie a été l’examen le plus utilisé,
dans 18 cas (78 %). Elle montre souvent une image
plus ou moins arrondie, à contenu dense, accolée à
l’articulaire qui est très dégénérée ; elle peut être bilatérale (1 cas), ou venir au contact du disque et alors en
imposer pour une hernie discale si l’on fait une analyse rapide. L’injection de produit de contraste montre
une prise globale soit du kyste, soit de sa paroi selon
que son contenu est plus ou moins calcifié. Cette
injection peut montrer aussi la continuité avec l’articu-
Materiel et methode
Nos 23 patients, 13 femmes et 10 hommes, avec une
moyenne d’âge à peu près identique de 62 ans pour les
deux groupes, (âges extrêmes 32 ans à 85 ans) ont pu être
évalués sur une courte période de Janvier 1995 à Janvier
2000 soit 5 ans. 22 patients ont été opérés. Le plus long
suivi est de 5 ans chez une patiente non opérée.
La durée des symptômes ayant conduit à une consultation spécialisée, varie de 1 mois à 24 mois, avec une
moyenne de 7 mois. Les signes cliniques ont été souvent en rapport avec une compression radiculaire
(tableau 1) tant pour les niveaux lombaires que cervicaux.
La seule localisation dorsale était responsable des dorsalgies sans irradiation intercostale, le bilan clinique ne
permettait pas vraiment de suspecter un kyste synovial.
Dans les antécédents de nos patients nous n’avons
retrouvé qu’un patient opéré auparavant d’un kyste
synovial du pied.
Une des patientes était suivie pour une polyarthrite
rhumatoïde, sous corticoïdes, ce qui n’a pas empêché
le développement du kyste.
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Lombo-sciatique
T.D.M. seule
11
T.D.M. + I.R.M.
4
T.D.M. + radiculographie
2
T.D.M. + I.R.M. + Radiculographie
1
I.R.M. seule
2
I.R.M. + Radiculographie
2
Radiculographie seule
1
Tableau 2 : Imagerie diagnostique.
64
Le kyste synovial extradural intrarachidien
laire. Les différents niveaux observés sont rapportés
dans le tableau 3.
C6-C7
1
D4-D5
1
L1-L2
1
L2-L3
1
L3-L4
1
L4-L5
13
L5-S1
5
d’une hernie discale exclue et c’est seulement à l’intervention chirurgicale et à l’analyse histologique que le
diagnostic de kyste synovial était fait.
C’est au niveau L4-L5 que l’on a vu le plus souvent ces
kystes synoviaux intra-rachidiens : 13 cas (56 %).
L’IRM, 9 cas (39 %) sur les coupes sagittales montre la
position postéro-latérale de ces kystes, en iso ou légèrement hyper-signal selon le contenu plus ou moins
important en protéines (Figure 1). Pour déceler une
hémorragie intra-kystique, l’IRM apparaît supérieure à
la TDM, comme pour un de nos cas. Cependant, dans
un certain nombre de cas, ce n’est pas le diagnostic de
kyste synovial qui était évoqué par l’imagerie mais
celui d’une tumeur épidurale latéralisée (Figure 2) ou
Tous nos patients sauf un ont dû être opérés. Quatre
patients ont été opérés avec un très bon résultat, après
échec d’une ponction intra-kystique et une injection
d’Hexatrione sous scanner réalisée par le
Neuroradiologue.
A l’intervention, il est retrouvé habituellement une
masse plus ou moins kystique adhérente à la duremère, et l’exérèse de cette masse avec ablation de la
partie articulaire interne est alors suffisante ; seulement dans trois cas une exérèse discale complémentaire a été faite en raison d’une protrusion discale lombaire associée latéralement.
Chez nos 22 patients opérés, 17 ont obtenu un très bon
résultat à un an ; 4 patients jugés comme ayant un bon
résultat ont constaté la disparition de la radiculalgie
mais avec de temps à autres des épisodes lombalgiques
qu’ils connaissaient déjà auparavant.
Une patiente a eu un bon résultat de la chirurgie sur le
kyste synovial mais a vu réapparaître des lombalgies
invalidantes en rapport avec une ostéoporose ce qui a
nécessité une prise en charge dans un Service de
Rhumatologie.
Aucun de nos patients n’a présenté de récidive avec
actuellement un recul de 6 ans pour les cas les plus
anciens de cette série.
Figure 1 : Image isodense du kyste en IRM.
Figure 2 : Aspect pseudo-tumoral du kyste au scanner.
Tableau 3 : Niveau des kystes.
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J. Godard, H. Katranji, N. Manzo, B. Kantelip, G. Jacquet, Ch Patru-Mondet, JF. Bonneville, A. Czorny
Discussion
Une seule patiente est suivie médicalement depuis
plus de 5 ans avec une image de kyste synovial en L4L5 gauche, responsable au début d’une lombo-radiculalgie gauche qui a guéri médicalement, mais, depuis 6
mois, on note la réapparition d’une lombo-sciatique
gauche plus importante qu’auparavant. L’imagerie
montre bien chez cette patiente l’évolution de cette
pathologie en relation avec la dégénérescence discale.
Le kyste synovial intra-rachidien est une pathologie
connue et déjà bien étudiée puisque de 1968 à 2000 on
recense environ 160 articles dans la littérature, émanant
de chirurgiens, rhumatologues, neuroradiologues et
anatomopathologistes, le plus souvent. Les cas rapportés sont souvent sporadiques, les séries courtes. Deux
auteurs ont fait une analyse plus importante, l’une
porte sur une série clinique de la Mayo clinique
regroupant plusieurs Centres, sur 20 ans, 194 cas (5) ;
le deuxième auteur fait une analyse de séries anglosaxonnes portant sur 294 cas (3).
Notre série de 23 cas sur une courte période montre
vraisemblablement l’augmentation de ce diagnostic en
raison des progrès techniques de l’imagerie.
Dans 91 % des cas la localisation est lombaire, avec
une très nette prédominance pour la région L4-L5, la
plus mobile dans 2/3 des cas, suivie de L5-S1 (2, 7, 9).
La localisation cervicale ou dorsale est très rarement
observée (1).
La moyenne d’âge de notre série est tout à fait comparable à la littérature, soit 62 ans, quel que soit le sexe.
Le diagnostic pré-opératoire de kyste synovial est nettement amélioré par l’utilisation du scanner et de
l’IRM. Ce dernier examen semble actuellement le plus
performant, en particulier en cas d’hémorragie intrakystique [8 cas rapportés par Kaneko (3)]. Malgré la
performance de ces examens complémentaires, le diagnostic est parfois difficile et il faut l’aide de la
chirurgie pour le confirmer.
L’origine du kyste synovial intrarachidien reste
sujette à controverse :
● Yarde et coll (10) privilégient la dégénérescence très évoluée de l’articulation avec rupture
capsulaire dans sa portion intra-canalaire et protrusion du synovium . qui va s’enkyster plus ou
moins, voire parfois se détacher de l’articulation.
● Pour d’autres, elle ferait suite à la survenue de
microtraumatismes puis à la formation de tissu
fibreux à développement intracanalaire et à la
prolifération des tissus mésenchymateux.
Par ailleurs, il faut remarquer que toutes les
dégénérescences articulaires ne s’accompagnent
pas de kyste synovial. La survenue de ces kystes
pourrait peut-être passer inaperçue et être bien
supportée avec la survenue plus tardive d’un
spondylolisthésis dégénératif ou d’un canal lombaire étroit segmentaire, secondaire à une involution de ces kystes qui viendrait épaissir le liga-
En effet, en 1995, on constatait seulement la présence
d’un kyste synovial en L4-L5 gauche, puis dégradation discale importante en 2000 avec toujours un kyste
synovial gauche, mais également un petit kyste à droite, avec de plus un listhésis dégénératif grade II qui
n’existait pas auparavant. C’est le seul cas retrouvé
dans notre série qui présente actuellement cette évolution. La patiente a subi deux ponctions de son kyste
synovial L4-L5 gauche en avril et mai 2001 avec une
amélioration. Elle attribue la réapparition de ses douleurs à une chimiothérapie mise en route pour un cancer du sein découvert en septembre 2000 : relation
immunitaire avec une accélération de la dégénérescence discale ou phénomène physiologique ? Pour l’instant la patiente ne désire pas d’opération car elle a
encore un traitement lourd pour son cancer du sein, et
de plus ses douleurs ont disparu.
Une analyse histologique de tous les kystes opérés a
été réalisée confirmant le caractère de dégénérescence
synoviale de ceux-ci (Figures 3 et 4).
Figure 3 : Formation kystique à paroi fibreuse (HES x 63).
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Le kyste synovial extradural intrarachidien
Un autre cas difficile est la découverte d’une
association spondylolisthésis et kyste synovial.
Faut-il traiter seulement le kyste ou faut-il effectuer la totalité du traitement chirurgical avec greffe inter-somatique et ostéosynthèse ? Pour certains (5) cela est suffisant, la fusion serait à effectuer secondairement (4 patients sur 194 (2).
Dans notre série, nous n’avons pas observé de
complication post-chirurgicale, type hématome,
discite, plaie de dure-mère.
Nos résultats ont été très bons dans 77 % des cas
avec reprise de l’activité antérieure et bons dans
19 % des cas avec persistance de lombalgies
intermittentes ; nous n’avons pas constaté de
récidive, ni au même niveau, ni du côté opposé
ou à un niveau supérieur. Cependant, quelques
cas ont été rapportés dans la littérature de survenue de kystes synoviaux du côté opposé ou à un
autre niveau dans 4 à 10 % des cas. Une nouvelle intervention a été réalisée à chaque fois chez ces
patients avec également de bons résultats (6).
L’utilisation du microscope est recommandée dans les cas
difficiles avec adhérences importantes. Il a été rapporté
quelques cas de résorption symétrique de ces kystes (6).
Malgré un suivi de 5 ans chez l’une de nos patientes non
opérée, nous n’avons pas observé cette disparition.
La connaissance et la fréquence de ces kystes synoviaux intrarachidiens sont certainement encore sousestimées ; mais l’utilisation de plus en plus élargie de
l’IRM pour la pathologie dégénérative devrait en augmenter la fréquence de découverte. Il est vraisemblable qu’un certain nombre de ces kystes soient asymptomatiques et il ne faut proposer un traitement chirurgical qu’aux patients présentant des signes cliniques.
Le geste chirurgical doit être le plus simple possible, à
savoir l’exérèse complète du kyste, sans nécessité de
fusion complémentaire sauf dans quelques cas particuliers à discuter chaque fois. Les ponctions sous scanner de ces kystes peuvent entraîner une amélioration
mais la qualité des résultats reste a priori inférieure
aux résultats chirurgicaux.
■
Figure 4 : La lumière du kyste est bordée par une couche de cellules le plus
souvent aplaties (HES x 160).
ment jaune ? Aussi, il est possible que la multiplication
des examens complémentaires de qualité permette peutêtre de redéfinir ces évolutions dégénératives.
Sur le plan thérapeutique, plusieurs essais de ponction
de ces kystes ont été effectués mais les résultats restent
moyens, avec souvent réapparition des douleurs après
quelques semaines. Les patients se contentant du
résultat même incomplet sont jugés comme un bon
résultat dans ces séries (6).
Notre courte expérience sur 5 cas ponctionnés a toujours montré la persistance ou la réapparition des kystes quelques semaines plus tard.
Aussi le meilleur traitement demeure actuellement le
geste chirurgical d’exérèse du kyste et de la partie
inféro-interne de l’articulaire.
Il peut se poser parfois le problème d’une exérèse discale complémentaire. Elle doit être évitée si possible
car elle pourrait majorer le risque d’une éventuelle
déstabilisation à plus long terme, ce que nous avons
observé chez trois de nos patients.
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