les kystes ovariens

LES KYSTES
OVARIENS
Table des matières
Table des matières
3
I - Introduction définition
7
A.Introduction définition.........................................................................7
II - Anatomopathologie
9
A.kystes fonctionnels.............................................................................9
1.Le kyste folliculaire...............................................................................9
2.Le kyste lutéinique................................................................................9
B.kystes organiques............................................................................10
1.Classifications des kystes de l'ovaire......................................................10
2.kystes organiques bénignes les plus fréquents........................................11
III - Etude clinique
13
A.Interrogatoire..................................................................................13
B.Examen clinique...............................................................................13
1.Inspection..........................................................................................13
2.Palpation : mains à plat réchauffées......................................................13
3.L'examen au spéculum........................................................................14
4.Le toucher vaginal..............................................................................14
C.Examens complémentaires................................................................14
1.Echographie pelvienne.........................................................................14
2.Le Doppler.........................................................................................15
3.Les explorations radiologiques..............................................................15
4.Le dosage du CA 125 est également utile...............................................15
5.Coelioscopie diagnostic........................................................................15
6.Autres examens..................................................................................16
IV - Formes cliniques
17
A.kyste abdomino-pelvien....................................................................17
B.Kyste de l'ovaire au cours de la grossesse...........................................18
C.Kyste de l'ovaire chez l'enfant............................................................18
D.Kyste de l'ovaire chez la femme ménopausée......................................18
E.Kyste malin.....................................................................................18
V - Diagnostics différentiels
19
3
A.Devant la découverte clinique d'une masse latéroutérine.......................19
B.Devant la découverte échographique d'une image kystique...................19
VI - Complications
21
A.La torsion : urgence.........................................................................21
1.Signes fonctionnels.............................................................................21
2.Examen physique................................................................................21
3.Echographie et Doppler.......................................................................22
4.Intervention.......................................................................................22
B.L'hémorragie intra-kystique...............................................................22
C.La rupture du kyste de l'ovaire...........................................................22
VII - Traitement
A.Principes.........................................................................................23
B.Moyens...........................................................................................23
1.Chirurgie...........................................................................................23
2.Abstention thérapeutique.....................................................................23
3.Ponction écho guidée...........................................................................24
4.autres traitements adjuvants................................................................24
5.Indications.........................................................................................24
4
23
Objectifs
pédagogiques
Définir les kystes fonctionnels et organiques de l'ovaire
Citer les types histologiques des kystes de l'ovaire les plus fréquents
Identifier les circonstances de diagnostic d'un kyste de l'ovaire
Indiquer les explorations para cliniques dans l'ordre logique devant un kyste de
l'ovaire
5. Planifier la conduite à tenir devant un kyste de l'ovaire découvert pendant la
grossesse
6. Rassembler les signes cliniques et paracliniques évoquant un kyste de l'ovaire
compliqué et planifier la prise en charge
7. Citer les moyens thérapeutiques d'un kyste ovarien
1.
2.
3.
4.
5
Introduction
définition
I -
Introduction définition
I
7
A.Introduction définition
La définition d'un kyste est macroscopique et histologique. Il désigne une cavité
néoformée possédant un revêtement propre, à la différence du faux kyste par
adhérence par exemple. Terminologie : L e préfixe cyst- désigne l'aspect kystique
(exemple cystadénome séreux).
Les kystes ovariens sont des tumeurs partiellement ou totalement liquidiennes
développés au dépend de l'un des constituants de l'ovaire. Ils peuvent se former à
tous les âges de la vie, mais ils surviennent essentiellement chez la femme en
période d'activité génitale. Sous le terme de kyste de l'ovaire, on distingue :
Les kystes fonctionnels : il s'agit de la transformation kystique transitoire à partir
de structures ovariennes pendant le cycle menstruel, de taille supérieure à 3 cm.
Ce sont des anomalies annexielles non tumorales mais secondaires à un
dysfonctionnement hormonal. Ils sont spontanément régressifs dans la majorité des
cas.
Les kystes ovariens organiques : impliquent l'ensemble des processus
pathologiques se développant à partir de ses éléments constitutifs propres
(tumeurs ovariennes primitives) ou venant se greffer dans l'ovaire. Ils sont le plus
souvent bénins, mais peuvent être borderlines ou malins.
Les KO constituent l'un des motifs les plus fréquents de consultation gynécologique,
et l'une des indications les plus fréquentes en chirurgie gynécologique.
L'étape diagnostique repose principalement sur l'échographie a pour but d'affirmer
l'organicité du kyste de façon à ne pas opérer inutilement des kystes fonctionnels,
et doit permettre d'exclure la malignité.
7
II -
Anatomopathologie
kystes fonctionnels
kystes organiques
II
9
10
A.kystes fonctionnels
Il s'agit de la transformation kystique transitoire de structures ovariennes du cycle
normal et non pas d'une prolifération tumorale. La dénomination de kyste est
donnée lorsque la taille dépasse 3 cm. Ils constituent les kystes ovariens les plus
fréquents. Ce sont des formations liquidiennes pures. Ils peuvent être des kystes
folliculaires (à partir du follicule), ou lutéinique (à partir du corps jaune). Ils sont
souvent uniloculaires, mais dans certains cas multiloculaires rentrant dans le cadre
d'une dystrophie ovarienne.
1.Le kyste folliculaire
Macroscopie : kyste translucide à paroi blanche ou légèrement bleutée, liquide
citrin.
Microscopie : les kystes sont bordés par une couronne de cellules folliculaires et
thécales. Le liquide du kyste est acellulaire riche en oestradiol et pauvre en CA125.
Image 1 : Figure 1
2.Le kyste lutéinique
Macroscopie : présence d'une couche jaune circonférentielle caractéristique du
9
Anatomopathologie
kyste du corps jaune. Paroi richement vascularisée à contenu parfois hémorragique
Microscopie : les kystes sont bordés par une couronne de cellules granuleuses
volumineuses et de petites cellules thécales lutéinisées chargées en cholestérol.
B.kystes organiques
Les tumeurs de l'ovaire peuvent être développées à partir des 3 constituants
principaux des gonades : l'épithélium coelomique (mésothélium), le stroma
spécialisé (tumeur des cordons sexuels) et les cellules germinales. Ce sont des
kystes qui ne régressent pas spontanément.
Image 2 : Figure 2
Chacun de ces constituants peut donner des tumeurs bénignes, des tumeurs à
malignité limitée (lésion borderline ou frontière) ou des cancers.
Les tumeurs épithéliales séreuse sont de loin les plus fréquentes et constituent 80
% de l'ensemble des tumeurs ovariennes. Cependant, la fréquence de chaque type
de lésion, ainsi que la fréquence des cancers varient avec l'âge.
1.Classifications des kystes de l'ovaire
Nous adoptons la classification de l'OMS1973 : Les tumeurs épithéliales sont les
plus fréquentes, elles sont à prédominence kystique.
Image 3 : tab1
Image 4 : Tab 2
10
Anatomopathologie
2.kystes organiques bénignes les plus fréquents
Kyste séreux
ils sont bénin dans 70% des cas Ils sont souvent uniloculaires à paroi lisse, il existe
parfois de fines cloisons. Le liquide est typiquement eau de roche.
Ils correspondent à une prolifération de cellules cubiques rappelant l'épithélium
tubaire.
kyste mucineux
ils sont bénin dans 80% des cas Ils sont souvent multiloculaires volumineux, à
contenu visqueux et transparent.
Ils correspondent à une prolifération de cellules cylindriques rappelant l'épithélium
endocervical.
Kyste dermoïde ou tératome mature
kyste bénin Survenant chez la femme jeune, bilatéraux dans 30% des cas, de taille
variable de 5 à 10 cm.
Le liquide kystique est d'allure sébacé, épais et pouvant contenir des dents, des
poils, et du tissu osseux.
Les endometriomes kystiques
Localisation ovarienne de l'endométriose externe. Peuvent être uni ou
multiloculaires typiquement associés à des localisations péritonéales avec des
adhérences. Le contenu du kyste est épais à contenu chocolaté.
Histologiquement, l'épithélium glandulaire et le chorion cytogéne existent mais il
n'existe pas de prolifération cellulaire (contrairement à la tumeur endométroïde).
11
III -
Etude clinique
III
Interrogatoire
13
Examen clinique
13
Examens complémentaires
14
A.Interrogatoire
Age
Antécédents familiaux
 Antécédents personnels gynécologiques, obstétricaux
 Date des dernières règles normales, Grossesse, ménopause
 S'il y a une contraception ? sa nature
 Stimulation ovarienne, syndrome des ovaires polykystiques
 Signes fonctionnels
Il n'existe pas de symptomatologie spécifique des kystes de l'ovaire. Les signes
d'appel principaux sont des douleurs pelviennes unilatérales modérées,
généralement à type de pesanteur ; des métrorragies ; une pollakiurie ou des
troubles digestifs par compression.
Mais dans plus de 50 % des cas le kyste de l'ovaire est latent, découvert sur un
examen clinique ou sur une échographie réalisés pour une autre raison.


B.Examen clinique
Sur table gynécologique, vessie et rectum vides
Bon éclairage
Fait en douceur
Rassurer la patiente
1.Inspection
L'abdomen respire bien,
Absence de voussure abdominale visible
2.Palpation : mains à plat réchauffées
La palpation abdominale ne perçoit aucune anomalie en cas de kyste purement
13
Etude clinique
pelvien.
3.L'examen au spéculum
On note l'état du col, parfois il est latero-devié. Il est impératif de réaliser des
frottis en l'absence de frottis cervico-vaginal datant de moins de 2 ans.
4.Le toucher vaginal
Il retrouve une masse latéro-utérine, rénitente, régulière, séparée de l'utérus par
un sillon, indépendante de la mobilisation utérine. Elle peut être parfois prolabée
dans le cul de sac de Douglas.
Image 5 : Figure 3
Le reste de l'examen clinique est normal.
Aucun élément clinique ne permet d'affirmer la nature fonctionnelle ou organique
de cette anomalie. Ce sont les examens complémentaires qui vont orienter vers le
diagnostic final qui devra être confirmé par une étude anatomopathologique de
toutes les tumeurs organiques.
C.Examens complémentaires
1.Echographie pelvienne
C'est le premier examen complémentaire à réaliser. Elle doit être effectuée par un
opérateur compétent avec un appareillage adapté. Réalisé par voie abdominale puis
endovaginale.
Cet examen doit préciser :









14
côté du kyste, l'uni ou la bilatéralité
taille du kyste,
forme ovalaire ou ronde
échogénicité (anéchogène, discrètement échogène, homogène ou
hétérogène),
caractéristiques de la paroi (épaisseur, régularité),
existence de cloison(s) (en précisant l'épaisseur, et la régularité),
existence de végétations intra ou extra-kystique (en précisant la taille et la
situation),
description de l'ovaire controlatéral
présence d'un épanchement dans le cul de sac de Douglas et son
Etude clinique
abondance.
 Description de l'utérus et de l'endomètre.
Au terme de cet examen l'échographiste doit préciser s'il s'agit plutôt d'un kyste
fonctionnel ou organique. Il doit exclure la malignité.
a)Les signes orientant vers un kyste fonctionnel :
Devant une formation liquidienne pure qui apparaît comme une image arrondie
uniloculaire de taille supérieure à 3 cm, à paroi fine et régulière, homogène sans
cloisons ni végétations et totalement anechogène avec un net renforcement
postérieur. L'échographie ne permet pas d'affirmer sa nature fonctionnelle. Il faut
recommencer l'examen à distance, et un kyste persistant est plutôt organique en
effet 70 % des kystes fonctionnels régressent spontanément en 6 semaines et 90
% en 3 mois
b)Les signes évoquant la malignité :
L'existence d'une ou de plusieurs végétations, un aspect complexe, l'ascite et la
bilatéralité sont des arguments évocateurs de malignité. La composante solide très
importante.
2.Le Doppler
Une étude Doppler doit compléter l'étude morphologique. Il permet de donner la
cartographie de la vascularisation (périphérique en cas de kystes fonctionnels,
centrale en cas de kystes organiques), en précisant l'existence d'une vascularisation
des cloisons et surtout des végétations. Il faut mesurer la résistance des vaisseaux
ovariens comme des vaisseaux intra-tumoraux (abaissée en cas de lésion
néoplasique).
3.Les explorations radiologiques
Le scanner pelvien et surtout l'IRM peuvent être un complément du bilan pour
rattacher la lésion à l'ovaire et précise ses rapports avec les organes de voisinage.
Ces examens sont utiles lorsque l'échographie ne peut pas fournir une exploration
complète / kyste volumineux. L'analyse sémiologique est superposable à celle de
l'échographie : biométrie, uni ou bilatéralité, contenu, présence de cloisons ou de
végétations, aspect après injection. L'IRM fournit également des informations sur le
péritoine (nodules), l'épilpoon, les aires ganglionnaires.
4.Le dosage du CA 125 est également utile
Le dosage du CA 125 est demandé pour aider dans la distinction kyste bénin /
cancer. Devant une tumeur organique, Sa sensibilité est de 95 % et sa spécificité
de 60 % pour le diagnostic de cancer (N < 30 UI/ml).
Cet examen présente de nombreux faux positifs, en particulier chez les femmes en
période d'activité génitale: endométriose et pathologies extragenitale.
Une élévation du CA 125 après la ménopause est un argument fort pour la
malignité.
Le premier bilan est toujours clinique et échographique (+/- CA125).
5.Coelioscopie diagnostic
Diagnostic de la nature du kyste
Exploration complète du péritoine et de la cavité abdominale pour éliminer les
15
Etude clinique
signes de malignité (végétations exokystiques, ascite, adhérences).
Faire la part entre un kyste fonctionnel et un kyste organique bénin
Juger la faisabilité d'un geste thérapeutique coeliochirurgical.
Image 6 : tab3
6.Autres examens
dans le cadre d'un bilan préopératoire : GS RH, RAI, urée, glycémie, radiographie
du thorax, ECG.
16
IV -
Formes cliniques
IV
kyste abdomino-pelvien
17
Kyste de l'ovaire au cours de la grossesse
18
Kyste de l'ovaire chez l'enfant
18
Kyste de l'ovaire chez la femme ménopausée
18
Kyste malin
18
A.kyste abdomino-pelvien
Inspection : voussure déformant les contours de l'abdomen d'importance variable.
Palpation : masse rénitente régulière
Percussion : matité à concavité inférieure
Image 7 : Figure 4
Image 8 : Figure 5
Image 9 : Figure 6
17
Formes cliniques
B.Kyste de l'ovaire au cours de la grossesse
Cette situation est fréquente puisque 5 à 10 % des femmes présentent un kyste de
l'ovaire visible en échographie au premier trimestre. La plupart sont des kystes
fonctionnels qui régressent avant la fin du premier trimestre. Ils régressent
d'autant plus volontiers que leur taille est inférieure à 60 mm ( 95 % de
régression ).
La règle est donc de ne pas intervenir avant la fin du premier trimestre, afin de ne
pas traiter inutilement un kyste qui disparaîtrait tout seul, et afin de ne pas
détériorer un corps jaune, nécessaire au bon développement de la grossesse à son
début.
Inversement la persistance d'un kyste uniloculaire anéchogène à paroi fine sans
cloison de l'ovaire après 16 semaines d'aménorrhée impose une exploration. Ici
encore l'analyse échographique doit être réalisée avec la même méticulosité que
chez une femme non gestante. Par contre le CA 125 est peu spécifique car il peut
être augmenté au cours de la grossesse.
Les kystes organiques doivent être opérés en fonction de leur taille, de leur aspect,
et des antécédents de la patiente.
C.Kyste de l'ovaire chez l'enfant
D.Kyste de l'ovaire chez la femme ménopausée
presque toujours organique
E.Kyste malin
(cours specifique)
Image 10 : Figure 7
18
Diagnostics
différentiels
V
V -
Devant la découverte clinique d'une masse latéroutérine
19
Devant la découverte échographique d'une image kystique 19
Il s'agit de diagnostics différentiels cliniques ou échographique bien que
l'échographie est un examen performant dans l'exploration des kystes ovariens.
Grossesse extra-utérine c'est le premier diagnostic différentiel à évoquer chez la
femme en période d'activité génitale (fondament)
A.Devant la
latéroutérine



découverte
clinique
d'une
masse
Tumeurs solides de l'ovaire : fibrothecomes
Masses digestives et retroperitonéales
Myome sous muqueux pédiculé (échogénicité identique à celle du myomètre,
mobilisation indépendante de l'ovaire, pédicule vasculaire provenant de
l'utérus).
B.Devant la découverte échographique d'une image
kystique




Kyste vestigial ou kyste paratubaire (kystes distinct de l'ovaire, mobilisable
indépendament de lui)
Vessie en réplétion/ vessie neurologique,
Hydrosalpinx : formation à paroi épaisse avec des « replis muqueux » située
entre l'utérus et l'ovaire
Faux kystes péritonéaux (patientes ayant de multiples antécédents de
chirurgie pelvienne)
19
VI -
Complications
VI
La torsion : urgence
21
L'hémorragie intra-kystique
22
La rupture du kyste de l'ovaire
22
Un kyste peut être révélé par une complication. Les complications peuvent survenir
alors le kyste est connu non traité ou en cours d'exploration. Elles sont souvent
aigues.
A.La torsion : urgence
C'est la complication la plus grave
Image 11 : Figure 8
Elle survient surtout pour les kystes lourds : dermoides, mucineux ; ou les kystes
munis d'un pédicule fin.
1.Signes fonctionnels
Le tableau clinique est caractéristique
Tableau abdominal aigu chez une femme en bon état de santé.
La douleur abdomino-pelvienne débute brutalement et n'ayant pas tendance à
céder amènent à consulter aux urgences. Le tableau aigu typique est parfois
précédé par des épisodes de subtorsion.
Signes associés : nausées et vomissements.
2.Examen physique
Patiente angoissée, il n'y a pas de signe infectieux, ni de signe pouvant faire
évoquer une occlusion.
21
Complications
Absence de position antalgique.
Absence de troubles hémodynamiques Défense abdomino-pelvienne.
L'examen gynécologique note un cul de sac extrêmement douloureux.
3.Echographie et Doppler
image latéro-utérine avec arrêt de la vascularisation au niveau du pédicule ovarien.
4.Intervention
intervention est nécessaire en urgence pour détordre le kyste. Il faut être
conservateur chez les femmes jeunes en dehors de la nécrose de l'ovaire.
B.L'hémorragie intra-kystique
Elle survient souvent dans des kystes fonctionnels.
Elle provoque l'apparition d'un syndrome douloureux pelvien à début rapide et
ayant tendance à régresser pendant la surveillance.
L'examen clinique retrouve une sensibilité dans l'une des deux fosses iliaques.
L'un des culs de sac est comblé et douloureux.
L'échographie retrouve un kyste très finement échogène si l'examen est réalisé tôt.
Conduite à tenir : surveillance sous antalgiques ou chirurgie
C.La rupture du kyste de l'ovaire
Le tableau est globalement superposable à celui de l'hémorragie.
L'échographie peut orienter le diagnostic en montrant un épanchement péritonéal
abondant.
22
VII -
Traitement
VII
Principes
23
Moyens
23
A.Principes
Adapter le traitement en fonction du type et du volume du kyste.
Eviter de proposer un geste chirurgical inutile voire délétère quand il s'agit d'un
kyste fonctionnel.
Eviter de retarder un diagnostic de cancer qui peut nuire au pronostic lorsqu'il est
méconnu.
B.Moyens
1.Chirurgie
Kystéctomie(en suivant le plan de clivage naturel entre le kyste et l'ovaire sain),
ovariectomie, annexectomie.
Le traitement de cancer doit être complet.


Traitement coeliochirurgical : indiqué en dehors de la suspicion
préopératoire de la malignité. L'extraction de la pièce ne doit pas se faire
directement à travers la paroi abdominale, mais protégée à l'intérieur d'un
sac d'extraction endoscopique.
En cas de rupture accidentelle d'un kyste dérmoïde ou d'un kyste mucineux
un lavage péritonéal abondant doit réalisé.
Laparotomie en cas de contre indication à la coelioscopie (d'ordre général
[tares cardiorespiratoires] ou local [suspission de malignité, abdomen
multiopéré]). Lorsqu'on suspecte la malignité, la voie d'abord sera par
incision médiane sous ombilicale.
2.Abstention thérapeutique
Avec contrôle ultérieur pendant les prochaines menstruations ou après 3 mois pour
évaluer l'évolution du kyste. On peut s'aider éventuellement d'un blocage de
l'ovulation par une pilule EP combinée.
23
Traitement
3.Ponction écho guidée
Le geste consiste en l'aspiration du contenu du kyste grâce à une ponction
échoguidée. Il permet de faire une cytologie sur le contenu du kyste et un dosage
du CA 125 et de l'oestradiol dans le liquide du kyste.
Un rapport oestradiol / CA 125 très largement supérieur à 1 est en faveur d'un
kyste fonctionnel persistant ; un rapport oestradiol / CA 125 très inférieur à 1 est
en faveur d'un kyste organique.
Il faut prévenir les patientes de deux risques : méconnaître un cancer (inférieur à 1
%), une récidive du kyste (20 % environ) qui nécessite alors une reprise
chirurgicale.
4.autres traitements adjuvants
polychimiothérapie en cas de malignité les analogues de la GnRH en cas
d'endométriose.
5.Indications



Aspect échographique évocateur d'un kyste fonctionnel :
Abstinence thérapeutique +/- pilule EP combinée puis contrôle ultérieur
Ponction échoguidée : kyste < 5 cm, âge < 40 ans.
Aspect évocateur d'un kyste organique bénin: tout kyste organique doit être
analyser histologiquement
Avant d'opérer il faut vérifier que la « tumeur ovarienne » persiste plus de 3
mois afin d'affirmer son organicité. On complètera le bilan par une
échographie de deuxième intention avant de proposer le traitement du
kyste.
Kystectomie ---> chez les femmes non ménopausées,
Ovariectomie ou annexectomie ---> chez les femmes ménopausées ou
en cas de kystes volumineux (> 80 mm de diamètre car l'exérèse du
kyste laisserait trop peu de parenchyme ovarien sain).
Suspicion préopératoire de malignité : Une laparotomie sera alors réalisée
pour confirmer le diagnostic, faire la stadification et le traitement.
En cas de doute en per opératoire il faut demander un examen extemporané
La pièce opératoire doit être adressée pour examen anatomopathologique.
kyste endométriosique : kystectomie ou ovariectomie et traitement des
autres foyers d'endométriose. En cas de récidive : ponction échoguidée.
Les kystes de l'ovaire constituent une pathologie fréquente et souvent
asymptomatique. C'est ensemble hétérogène de pathologies de pronostic très
variable.
La démarche clinique et thérapeutique vise à éviter d'opérer inutilement les kystes
fonctionnels et éviter de méconnaître un cancer de l'ovaire de pronostic sévère.
Les complications aiguës peuvent être révélatrices et peuvent compromettre le
pronostic fonctionnel de l'ovaire.

24