ASSOCIATION DES SCLERODERMIQUES DE France

Association Française des Maladies des Kystes de Tarlov-France
Association a loi 1901 – N° W621004717
55 rue Louis Defontaine –Vitry en Artois – 62490
Site Web : http://kystedetarlov1.e-monsite.com
Email : [email protected] – Tél : 03 54 39 31 00
BULLETIN D’ADHESION
OU DE RENOUVELLEMENT D’ADHESION POUR L’ANNEE 2014
Je veux aider l’association des Maladies des kystes de Tarlov-France (AFMKT) dans son action et être
régulièrement informé(e) de ses activités.
Pour cela, j’adhère ou je renouvelle mon adhésion à l’Association en versant la cotisation annuelle qui a été fixée
à 3 euros, par l’Assemblée Générale des adhérents, au titre de l’année 2014.
Je déclare : être en accord avec la Charte de l’association de l’AFMKT-France.
Je souhaite également aider la recherche médicale, en y ajoutant un don, Pour
lequel un reçu fiscal me sera adressé.
Il ne sera pas établi de reçu pour un montant égal ou inférieur à 10 euros.
Veuillez trouver ma participation, sous la forme d’un chèque bancaire, postal, ou par virement ou en espèces
établi à l’ordre de l’A.F.M.K.T-France.
Merci de cocher la case correspondante et de compléter :
 Cotisation simple de 3 euros
 Cotisation, plus un don de ……. euros, soit un total de ……. euros  Je ne désire
pas cotiser, mais j’adresse un don de ……. euros.
Ecrivez (de façon lisible s.v.p) : « Merci de remplir correctement ce document pour avoir accès au site web »
NOM .................................................................... Prénom
..............................................................................................................
Adresse
..............................................................................................................................................................................................
Code postal ................................................ Ville ...................................................................................................................
Adresse mail ........................................................................................... (Indispensable pour l’accès au site internet de
l’AFMKT).
Date
Signature
Si vous désirez un justificatif de ce document, vous pouvez photocopier celui-ci avant l’envoi
Bulletin à faire parvenir, une fois rempli et signé à :
ASSOCIATION DES Maladies Des Kystes De Tarlov-FRANCE
55 rue Louis Defontaine – 62490 Vitry En Artois
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Association Française des Maladies des Kystes de Tarlov-France
Association a loi 1901 – N° W621004717
55 rue Louis Defontaine –Vitry en Artois – 62490
Site Web : http://kystedetarlov1.e-monsite.com
Email : [email protected] – Tél : 03 54 39 31 00