2016- top de charente barbezieux

FICHE D’INSCRIPTION
TOP JEUNES DE CHARENTE
DATE : Dimanche 1 Mai 2016 LIEU : gymnase J Guy Ranson, Barbezieux
Accueil à partir de 9h ; début de la compétition : 10h
Inscription : les frais d'inscription sont fixés à 5 euros par compétiteur. Les
responsables des clubs vérifieront les fiches d'inscription puis établiront une liste
récapitulative.
Les fiches individuelles, le récapitulatif et un chèque global à l’ordre du « ALB
escalade» seront envoyés à l'organisation.
Cet envoi doit parvenir à l'organisation au plus tard le 27 avril 2016.
A retourner à : François Bouyat, rue du cap j Souil, 16300 Barbezieux // [email protected]
Nom : ……………………………………………..Prénom :…………..…………………………..
Adresse :…………………..………………………………………………………………………...
Code postal :………………………….. ville :………………….…………………………………..
Tél :. …………………………….…………Date de naissance :……………………………….…..
Club :………………………………………….N°licence FFME ou CAF…………………..……..
Catégorie : MICROBES - POUSSINS(ES) - BENJAMINS(ES)
Sexe : F / M
Niveau régulier à vue :………….
La buvette vous proposera sandwichs, gâteaux et boissons.
AUTORISATION PARENTALE
Je soussigné(e) Mme, Mr -----------------------------------------------------autorise mon fils, ma fille à
participer à la compétition d’escalade citée en objet.
J’autorise le responsable à prendre, le cas échéant, toutes les mesures (traitements médicaux,
hospitalisation, intervention chirurgicales) rendues nécessaires par l’état de l’enfant en cas
d’accident pendant la compétition.
Fait à--------------------------------, Le---------------------------Signature :