Demande d`inscription permis candidat libre
Transcription
Demande d`inscription permis candidat libre
FORMULAIRE DE DEMANDE D’INSCRIPTION A L’EXAMEN DU PERMIS DE CONDUIRE EN CANDIDAT LIBRE Nom de naissance : Nom d’usage : Prénoms : Date de naissance : __ __ / __ __ / __ __ __ __ Adresse complète : N° de téléphone : Adresse email : Je sollicite l’inscription en candidat libre à l’examen du permis de conduire : pour l’épreuve théorique (code de la route) pour l’épreuve pratique Je fais l’objet d’une mesure d’invalidation ou de suspension de mon permis de conduire : oui non ATTESTATION SUR L’HONNEUR Je soussigné(e) né(e) le certifie ne pas être inscrit(e) dans un établissement d’enseignement à la conduite automobile. J’atteste avoir pris connaissance des informations relatives à la procédure d’inscription à l’examen du permis de conduire en candidat libre. Je certifie l’exactitude des renseignements portés sur le présent courrier et m’engage à signaler dans les meilleurs délais possibles tout changement de situation. Fait à , Le __ __ / __ __ / __ __ __ __ Signature :