005 - Déclaration sur l`honneur de domicile - Saint-Genis

Médiathèque George Sand
Déclaration de domicile
Décret n°2000-1277 du 26 décembre 2000, portant simplification des formalités administratives
Je soussigné(e) :
□ M. □
Mme
□ Melle
Nom : …………………………………………………………………………………………………………………….
Prénom : ……………………………………………………………………………………………………………….
Né(e) le : ...../……/……….
Certifie être domicilié(e) à l’adresse suivante :
N° ……..….. Voie ……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………….……………………………………..
CP : ……………….….… Ville : …………………………………..………………………………………………….
Et m’engage à signaler à la médiathèque tout changement d’adresse.
□ J’atteste sur l’honneur l’exactitude des renseignements portés ci-dessus.
Fait à Saint-Genis-Pouilly, le : …………………………………………………………………………………
Signature :
En cas de fausse déclaration constatée, les droits de prêts du foyer seront suspendus.