Annexe 3 - formulaire inscription à la preparation du CapDIR
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Annexe 3 - formulaire inscription à la preparation du CapDIR
ANNEXE 3 II N N S S C C R R II P P TT II O O N N P P R R E E P P A A R R A A TT II O O N N C CAAPPD DIIRRIIGGEEAANNTTSS RENSEIGNEMENTS ADMINISTRATIFS ETAT CIVIL Civilité : M. - Mme - (1) NOM d’usage (2) Prénom : ......................................................................................................... NOM de naissance (si différent) (2) : …….................................................................................... Emploi actuel : Cadre Niveau : Agent de Direction Niveau : Avez-vous déjà tenté un concours interne à l’institution ? Si oui EN3S CESDIR / CESCAF CapDirigeants Nombre de tentatives : Niveau d’études (BAC + ) : Date d’entrée dans l’institution : Téléphone prof. (ligne directe) ..................................................................................................... E-mail professionnel : …………………………………………......................................................... Les documents destinés au stagiaire seront adressés par mail. A cette fin, merci de communiquer la ou les adresses mail où vous souhaitez recevoir : convocation, supports pédagogiques et modalités pratiques. Téléphone portable : ……………………………………………………………………..……………… E-mail personnel : ……….………………………………………………………………………..……... INFORMATIONS RELATIVES A L’ORGANISME Nom de l’organisme : ……………………………………………………………………………..…….. Adresse : ……..…………………………………………………………………………………………… 2016 …………..………………………………………………………………………………………………….. Coordonnées du Service RH (pour envoi des documents administratifs et personne ressource à contacter si besoin) Adresse :…………………………………………………………………………………………………... Nom : ……………………………….…………………..……………..……………..……………..…….. Téléphone :……………………………………………………………………………………………..…. E-mail : ……………………………………………………………………………………………………. Les informations communiquées dans le présent questionnaire sont obligatoires et nécessaires au traitement de votre inscription à la préparation au CapDirigeants et au suivi de votre candidature. Elles sont destinées à l’institut 4.10. Vous disposez d’un droit d’accès et de rectification aux données à caractère personnel vous concernant que vous pouvez exercer par courriel auprès de [email protected]. Verso à compléter svp (1) Rayer la mention inutile. (2) En lettres capitales. 1/2 INFORMATIONS RELATIVES A LA PREPARATION CapDirigeants Intitulé de la formation Module optionnel Cycle de formation Préparation aux épreuves de sélection CapDirigeants 2016 Durée en jours Sélection des candidatures Accompagnement à la création du dossier d’inscription (1 h) Comprendre la protection sociale Préparation CapDirigeants Total du cycle et des modules Coût pour une préparation complète (sélection comprise) Coût jour / stagiaire 1 heure Coût stagiaire 290 € 200 € 2 200 € 400 € 12 150 € 1798 € 14 171 € 2398 € 2688 € Merci d’indiquer si vous souhaitez bénéficier du module « Accompagnement à la création du dossier d’inscription » : OUI NON Si vous avez déjà suivi le module « Comprendre la protection sociale » dispensé par l’en3s souhaitez-vous le suivre à nouveau ? OUI NON Je soussigné(e) ……………………………………………………………........…… certifie que les mentions portées sur la fiche d’inscription sont exactes. Date : …………………………………………………… Signature du candidat : …………………………………….. Espace Réservé à la direction Je soussigné(e),………………………………………………………, Directeur de …………………………………….. certifie que les mentions portées sur la présente fiche d’inscription sont exactes et autorise le candidat à suivre la préparation CapDirigeants 2016 : Date et signature du Directeur : …………………………………………… Cachet de l’Organisme Pour être valide, le dossier de candidature doit être constitué des pièces suivantes : 1. 2. 3. la présente fiche d’inscription, complétée et signée par le candidat, et validée par le Directeur de l’organisme ou son représentant un curriculum vitae avec une photo d’identité une lettre manuscrite précisant les motivations à accéder au Cycle CapDirigeants Le dossier de candidature est à retourner pour le 31 janvier 2016 en version dématérialisée à l’adresse suivante : [email protected] Un accusé réception vous sera envoyé. 2/2