Section Sportive doc2 - dinan natation sauvetage

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Dossier de candidature
Section sportive 2016-2017
Dinan Natation Sauvetage
Nom :
Prénom :
Sexe :
Date de naissance :
Adresse :
Numéro de téléphone fixe :
Numéro de portable des parents :
Numéro de portable du candidat :
Adresse mail des parents :
Adresse mail du candidat :
Taille :
Poids :
Problèmes médicaux connus : (allergies, asthme, diabète, problème cardiaque, problème
aticulaire) :
Le candidat a-t-il des traitements :
OUI
NON
Le candidat est-il à jour de ses vaccinations :
OUI
NON
Numéro de sécurité sociale :