Stage « Encadrant de Gardiens de But

Stage « Encadrant de Gardiens de But »
Niveau 1 : Initiation et Pré-formation
Les Vendredis 14 et 28 novembre 2008 de 18h30 à 21h30
au District d’ Ille et Vilaine de Football
Les Samedis 15 et 29 novembre de 9h à 12h
au Complexe sportif de St Grégoire
NOM ........................................................................ Prénom ...............................................................
LE CANDIDAT DOIT :
ÊTRE AGE DE PLUS 18 ANS
ÊTRE LICENCIE(E) A LA FFF (licence validée médicalement)
Documents à Fournir pour le Samedi 4 novembre 2008 inclus
et à envoyer au District (Adresse ci-dessous)
Tout dossier incomplet sera refusé
Votre dossier dûment complété
Une copie d’un document d’identité (Carte Nationale d’Identité ou Passeport)
Une photocopie recto-verso de la licence 2008 - 2009 validée par le médecin
(joueur, dirigeant, éducateur, …)
Une photographie (récente) à coller sur le dossier
Le règlement correspondant à votre demande (25 €)
STAGE « Encadrant spécifique Gardien de but »
Photo
à coller
A. – IDENTITE DU CANDIDAT
NOM (en majuscules) : ...............................................……………..
Prénom : .........................................……………………………………………..
Né le :.........................................à .....................................Nationalité : ..................................….
Adresse complète : ...................................................................................................................…
............................................................................................................................................................
Code postal : ..............................
Commune : .......................................................................
Téléphone : (personnel) .............................................. (portable) ................................……………
Situation : (Etudiant – salarié*– sans profession) ...........................................................…….
*Profession : ................................................................................................................................……
*Employeur : ......................................................................................................................................
*Tél. travail : ...............................
Diplômes universitaires ou Degré d'instruction générale :
...................................................…………………………………………………………………........................................
...............................................................................................................................................................
Divers renseignement/ particularité :………………………………………………………………………………….…
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
B. – RENSEIGNEMENTS SPORTIFS :
1. Niveau de pratique actuelle en tant que joueur : ………………… ………………………..
Club :……………………………………
Aucune activité en tant que joueur depuis la saison …………………../……………………………..
2. Niveau de compétition le plus élevé en SENIORS :
District
D1
D2
D3
D4
D5
DH
DSE
DSR
DRH
PH
L1
L2
National
CFA
CFA 2
Nombre Matchs*
Régional
Nombre Matchs*
National
Nombre Matchs*
(*Nombre de matchs approximatif)
3. Niveau de compétition le plus élevé en JEUNES :
District
Régional
National
Dans quel(s) club(s) : ………………………………………………………………………………………………………….
4. Participation à des Sélections JEUNES ET SENIORS : (Catégories et dates)
District
Régional
National
5. Observations : ..................................................................................................................…
Je soussigné, M.................................................... candidat au stage Initiateur
1 degré, certifie l’exactitude des renseignements portés ci-dessus.
er
Signature :
C. – ACTIVITES AU SEIN DU CLUB
Nom du Club : ..................................................................................................................................
Licence actuelle : ..........................................................
(Amateur/Professionnelle)
N° Licence : .................................................…… Poste occupé : ............................…….....………
Rôle, Responsabilité(s) : .................................................................................................................
Encadrement d’une équipe : .......................................................................................................
Catégorie : .............................................................................
Niveau d’évolution : ..............................................................
Nombre d’entraînement(s) / semaine : ...........................
Depuis quand encadrez-vous des équipes ? ...................
Fait à............................................ Le ................................................
Signature du Président :
Cachet du Club :
Je soussigné, …………………………………………………………………………..m'engage à respecter les
prescriptions et directives du District d'Ille-et-Vilaine de Football.
Je déclare en outre dégager le District d'Ille-et-Vilaine de Football et le Ministère
de la Jeunesse et des Sports de toute responsabilité en cas d'accident pouvant survenir
pendant la durée du stage, de l'examen et au cours des déplacements occasionnés par ce
stage.
Fait à .................................. Le ....................................................
Signature du stagiaire :
Stage « Encadrant de Gardiens de But »
Niveau 1 : Initiation et Pré-formation
Les Vendredis 14 et 28 novembre de 18h30 à 21h30
au District d’ Ille et Vilaine de Football
Les Samedis 15 et 29 novembre de 9h à 12h
au Complexe sportif de St Grégoire
Droits d’Inscription : 25 €
Règlement par :
Le stagiaire : ……………………………………………………….
Le club :…………………………………………………………………
Autres : ..................................................................
(précisez le nom de l’organisme de financement)
Veuillez sélectionner votre mode de paiement :
Chèque bancaire ou postal
Nom du titulaire : .....................................................
Banque : .......................................................................
N° de chèque : ...........................du............................
Espèces
ATTESTATIONS DE REGLEMENT ET DE PRESENCE DELIVREES
PAR LE DISTRICT
Si vous souhaitez les obtenir, cochez la ou les case(s) ci-dessous :
Demande d’attestation de règlement
Demande d’attestation de présence au stage