DISTRICT DU MORBIHAN INTITULE DU STAGE SELECTIONNE

DISTRICT DU MORBIHAN
INTITULE DU STAGE SELECTIONNE
Cochez le type de formation souhaitée
AAE
JA
INT1
INIT 2
Dates et lieu du stage
F I C H E DE R E N S E I G N E M E N T S
A retourner au District de Football du Morbihan
45, rue de Verdun 56100 LORIENT ou à [email protected]
PHOTO à coller
NOM et Prénom : _________________________________
Date et lieu de naissance : ____________________
Nationalité :______
Adresse :________________________________________________________
N° de Téléphone :___________________Portable :______________________
Situation :(étudiant-salarié*-sans profession)____________________________
Profession* : _____________________________________________________
Diplômes universitaires ou degré d’instruction générale :
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Renseignements sportifs :
Niveau de pratique actuelle en tant que joueur :
Club :
Aucune activité en tant que joueur depuis la saison :
/
Niveau de compétition le plus élevé en JEUNES :
district
régional
national
Niveau de compétition le plus élevé en SENIORS :
district
D1
D2
D3
D4
Nbre de matchs :
régional
national
PH DRH DSR DSE DH
CFA2 CFA NAT L2 L1
Nbre de matchs :
Nbre de matchs :
Cocher le niveau de pratique
Participation à des sélections jeunes et seniors :
ACTIVITES AU SEIN DU CLUB :
Club :
N° LICENCE :
n° licence éducateur fédéral :
Rôle et fonction dans le club :
Encadrement d’une équipe :
Catégorie :
Niveau d’évolution :
Nombre d’entraînement par semaine :
Depuis quand encadrez vous des équipes ?
----------------------------------------------------------------Je déclare dégager le District du Morbihan de Football de toute responsabilité en cas d’accident
pouvant survenir pendant la durée du Stage et au cours des déplacements occasionnés par celui-ci.
Date :
SIGNATURE,