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Je soussigné(e), agissant
❐ en mon nom propre
❐ en ma qualité de représentant de..........................................................................................
certifie sur l’honneur, l’exactitude des renseignements figurant au présent dossier.
Conseil général des Côtes d’Armor
Dossier de demande
Je suis informé(e) que toute fausse déclaration ou falsification de document, toute obtention usurpée d’un droit, m’expose à des sanctions pénales et financières prévues par la loi (articles L 433-19, L 441-7, L 313-1 et L 313-3 du Code Pénal).
d’Allocation Personnalisée d’Autonomie
J’autorise la transmission d’informations me concernant, au titre de la demande d’APA vers d’autres
services du Conseil général ou organismes (caisses de retraite, Maison Départementale des Personnes
Handicapées ...) délivrant une prestation à laquelle je pourrais prétendre : ❐ oui ❐ non
Renseignements relatifs à la personne sollicitant l’allocation
Personne sollicitant l’allocation
Signature obligatoire
Bât./Étage/Code : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Adresse :. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Code Postal : . . . . . . . . . . Commune : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tél.(obligatoire) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Adresse du domicile
du demandeur
Dispositions relatives à la loi du 6 janvier 1978
Les traitements relatifs à cette demande sont informatisés. Ils sont donc soumis aux dispositions de la loi
“Informatique et Libertés” du 6 janvier 1978 qui protège les droits et libertés individuels.
Conformément à l’article 27 de cette loi, les personnes auprès desquelles sont recueillies des informations
nominatives, sont informées que :
1- Toutes les réponses aux différents questionnaires sont obligatoires.
Un défaut de réponse entraînera des retards ou une impossibilité dans l’instruction des dossiers.
2- Les destinataires des informations collectées sont exclusivement les administrations et organismes habilités à connaître des dossiers d’aide à domicile ou en établissement.
3- En tout état de cause, les personnes concernées ont un droit d’accès et de rectification des informations nominatives stockées ou traitées informatiquement.
Pour l’exercice de ce droit, il convient de vous adresser selon la prestation dont vous bénéficiez, en justifiant
de votre identité à Monsieur le Président du Conseil général.
Nationalité
Date d’arrivée en France
(pour les étrangers) ❶
Situation familiale ❷
Régime de retraite principal ➌
Profession du conjoint
(si en activité)
• S’agit-il d’une demande pour le couple ?
❐ oui
❐ non
• Résidez-vous dans les Côtes d’Armor depuis au moins 3 mois ?
❐ oui ❐ non, adresse précédente : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Cadre réservé au Conseil général - D.A.C.A
Date de dépôt :
Conseil général des Côtes d’Armor
Direction de l’Accompagnement des Citoyens
vers l’Autonomie
Service APA
CG22DIRCmlr103014
9 place du Général de Gaulle I CS 42371
22023 Saint-Brieuc Cedex 1
Date de dossier complet :
Merci de vous reporter à la
“notice explicative” (feuillet jaune)
pour toutes les précisions.
N° Dossier
Ce dossier, une fois complété, doit être impérativement renvoyé,
au moyen de l’enveloppe pré-renseignée à cet effet dans ce dossier,
à l’adresse ci-dessous
CÔTES D’ARMOR
❐ M.
Nom
Nom de naissance
Prénom
Date de naissance
Lieu de naissance
N° Sécurité Sociale
Fait à . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , le . . . . /. . . . . / . . . . . . . . SOLIDARITÉS
❐ Mme Le conjoint ou la personne
vivant maritalement
❐ Mme ❐ M.
B - Renseignements concernant les revenus et le patrimoine du demandeur ou du couple
A - Renseignements concernant le demandeur ou le couple
• La personne est actuellement hospitalisée
❐ oui
❐ non
Si oui, date d’entrée dans cet établissement . . . . . . . . / . . . . /. . . . . . . . .
Votre participation est calculée selon votre avis d’imposition
• Biens mobiliers (capitaux) et épargne
• Adresse précise actuelle où l’intéressé(e) peut être visité(e)
Bât./Étage/Code . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Adresse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Code Postal . . . . . . . . . . . . . . . Commune . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Téléphone. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
(à compléter si vous n’avez pas opté pour le prélèvement libératoire à la source concernant les capitaux)
Livrets et plans
(A, B, LEP, PEP, PEL, autres)
Organismes
bancaires
Depuis le :
❐ d’un hébergement chez un membre
de sa famille
Date d’arrivée :
Préciser l’adresse antérieure
❐ d’un accueil familial par un particulier
à domicile et à titre onéreux dans le
cadre de la loi du 10 juillet 1989
❐ d’un Établissement d’Hébergement
pour Personnes Âgées (EHPA) ou
Dépendantes (EHPAD) ➍
Date d’arrivée :
Préciser l’adresse antérieure
Date d’arrivée :
Préciser l’adresse de l’établissement
Organismes
bancaires
Montant
• S’agit-il de l’adresse
❐ du domicile personnel du demandeur
Comptes
(CODEVI, CEL, autres)
Capital placé
Montant
€
€ Actions
€
€ Montant ..................................... €
€
€ Obligations
€
€ Montant ..................................... €
• Biens immobiliers
Merci de bien vouloir compléter l’annexe relative au patrimoine immobilier.
C - Allocations perçues ou aides déjà accordées ➑
Si la personne qui demande l’APA ou son conjoint bénéficie de l’une des allocations citées ci-dessous, merci de
renseigner les informations correspondantes.
• Personne à contacter
Le demandeur
Personne à contacter
❐ Mme ❐ M.
Référent courrier ➎ (facultatif )
❐ Mme ❐ M.
Nom
Adresse
Code Postal
Commune
Téléphone (obligatoire)
entre 8h et 17h
Portable
Lien avec le demandeur ➏
• Médecin traitant ➐
Nom
Adresse
Code Postal
Commune
• Autres renseignements
> Le demandeur fait-il l’objet d’une mesure de protection (tutelle, curatelle, sauvegarde de justice)
❐ oui (si oui, joindre copie du jugement)
❐ non
Nom du tuteur (privé ou association)
Adresse
Code Postal
Commune
2
Le conjoint ou la personne vivant
maritalement
- la Prestation de Compensation
du Handicap (PCH)
❐ oui
Montant*..................... €
❐ oui
Montant*..................... €
- l’Allocation Compensatrice
pour Tierce Personne (ACTP)
❐ oui
Montant*..................... €
❐ oui
Montant*..................... €
- la Prestation Complémentaire
pour Recours à Tierce Personne
❐ oui
(PCRTP) ou Majoration pour Tierce
Personne (MTP)
Montant*..................... €
❐ oui
Montant*..................... €
- la Majoration pour la vie
Autonome (AAH)
❐ oui
Montant*..................... €
❐ oui
Montant*..................... €
- le complément ressources
❐ oui
Montant*..................... €
❐ oui
Montant*..................... €
- l’aide ménagère au titre
de l’aide sociale départementale
❐ oui
Nb d’heures*.................
❐ oui
Nb d’heures*.................
- l’aide ménagère attribuée
par une caisse de retraite
❐ oui
Nb d’heures*.................
❐ oui
Nb d’heures*.................
* Les montants ou nombres d’heures sont à indiquer mensuellement
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